事故经过：
     2004年12月30日8时，合成气车间气化炉当班主操作工赵某接班后，1号和3号气化炉处于正常状态。其中3号炉温度1277度。9时，赵某认为温度低，需要提氧提温。9时30分，3号炉1293度。12时，温度达到1800以上（该表最大温度为1800度）。可是，赵某几个点的纪录都是1239度。12时35分，赵某要上厕所，将监盘工作交给班长武某。武某接过监盘后，即对操作条件进行了检查，发现3号气化炉内温度指示表高达1800度，感到事态严重，立即向值班长李某报告。李某马上通知3号炉停车，关闭相关装置的阀门，通知停止供氧，并向3号炉充氮气降温。14时20分，与气化炉相连的2号终洗塔发生爆炸，将一楼作业的武某、和三楼正准备作业的的刘某炸伤，飞溅的物体将室外作业的马某击伤，三人经抢救无效死亡。此外，还有3人受伤。
     事故原因分析
     直接原因：1、由于赵某提高3号炉供氧量，3小的时间内导致炉温过高。在应急处理过程中，尽管3号炉与1号终洗塔和2号终洗塔的入口阀门以及其他系统相连的阀门已经关闭，但1号终洗塔与2号终洗塔的入口阀门仍处于相连的状态，在长时间洗涤的过程中使得2号终洗塔的过剩氧和一氧化碳、氢气的浓度逐渐提高，同时，一号终洗塔的裂解气（氢气）逐渐通过逆止阀进入2号终洗塔，直至达到爆炸。
     2、缺少责任心，违规操作。规程规定，气化炉控制温度不得超过1380度，而在10时温度纪录已超过1400度，后又达到1800度以上。但赵某既不看表，也不调节，继续在记录上填写假纪录，造成事态不断扩大。
     3、现场负责人失职。班长武某疏于管理，在3号气化炉超温的3个小时没有查看相关岗位工艺指标的执行情况，更没有发现3号炉超温的严重问题，导致事故发生。
   间接原因
       1、合成气有关人员对工艺管理不严，落实安全管理制度不认真，对工艺参数检查不到位，监控不严格。
       2、合成气车间劳动组织不合理。没有合理安排作业人员，没有合理组织生产。
       3、合成气有关人员对工艺流程不熟（没有关闭1号与2号终洗塔的联系）。
       4、缺少事故应急的有效手段。缺少必要的演练，应急救援工作不细致。