2022年6月26日17时许，位于青岛市黄岛区铁山街道青岛山根龍游艇制造有限公司厂区内发生一起爆炸事故，造成一人死亡，直接经济损失约213万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府第349号令）的有关规定，黄岛区人民政府成立了由区政协党组成员、区应急管理局局长薛英俊同志担任组长，区应急管理局牵头，黄岛公安分局、区工信局、区总工会和铁山街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，并邀请区纪检监察机关派员参与事故调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料和调查询问等方式，查清了事故发生的经过及事故原因，人员伤亡及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议和事故防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故相关基本情况

（一）单位基本情况

1.事故发生单位

青岛山根龍游艇制造有限公司（以下简称山根龍公司），成立日期为2011年3月18日，企业类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91370211564749236X，注册资本陆拾伍万元整，法定代表人严丽霞，实际控制人YAMANE,RYU（日籍华人、中文名李军），住所为青岛市黄岛区背儿山路5198号，经营范围：游艇的维修、维护、设计、制造及销售等。

2.事故相关单位

青岛枫林城市节能材料有限公司（以下简称枫林公司），成立日期为2003年4月24日，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91370211747237591P，注册资本壹仟壹佰万元整，法定代表人辛宗高，住所为山东省青岛市黄岛区秦家庄临港路南，经营范围：生产、销售保温隔热材料、包装材料（不含印刷）、建筑防水材料、水性涂料、水泥制品、干混砂浆等。

（二）涉事房船底部浮筒及浮筒内填充物情况

涉事房船为国外定制，可在水上移动的休闲、度假、娱乐为一体的多功能载体，型号SG2022.11G-001，长11米，宽3.6米，吃水0.35米，房屋面积19平方米，可在抗风遮蔽地区静水面使用。房船由底部前后等距平行排列的三个自制浮筒提供浮力，浮筒材质为镁铝合金，形状为圆柱形，直径0.7米、长10米、厚度0.004米，浮筒内每隔1米填充0.5米长的绝热用模塑聚苯乙烯泡沫圆柱体，单个浮筒填充5个聚苯乙烯泡沫圆柱体。浮筒尾部采用圆形铝板焊接进行密封，铝板预留直径4厘米圆孔，该孔用来焊接封堵螺栓，供房船浮筒排水、检修使用。

山根龍公司自2011年采用枫林公司生产的模塑聚苯乙烯泡沫圆柱体制造船舶浮筒，浮筒内绝热用模塑聚苯乙烯泡沫圆柱体直径0.65米、长0.5米，密度18kg/m³ ，房船共计填充圆柱体15个，总体积2.5m³。该泡沫圆柱体原材料为黄米粒状可发性聚苯乙烯1（EPS），该材料是一种热塑形材料，高温加热发泡经模塑冷却后形成不同形状固体。枫林公司提供的聚苯乙烯泡沫圆柱体出厂前经过烘干和陈化程序，不易挥发出戊烷等易燃易爆物质，非密闭常温条件下使用不存在爆炸风险。

（三）浮筒内空气抽样检测情况

2022年6月27日，事故调查组邀请青岛海湾化学股份有限公司专家携带便携式气体报警器（日本新宇宙XP-3160）对涉事房船另一同型号、同批次浮筒的相同位置进行了防爆测试，检测结果显示存在甲烷、氯乙烯、戊烷等可燃气体。为进一步查明事故原因，事故调查组委托青岛华通检测评价有限公司（以下简称华通检测）进行浮筒内空气抽样检测，检测对象为同批次、同型号、同填充物的浮筒两个，建成后处于相同的密封状态，建造时间为2021年12月25日至2022年3月28日，至事发时已完工3个月。2022年6月29日，华通检测工作人员进行浮筒内空气样品采样，共采集两处四份样品，分别为车间内存储未使用浮筒内空气样品两份及车间外涉事房船右侧完好浮筒内空气样品两份（车间内浮筒空气采集样品编号为22Z003B.1、22Z003B.2，车间外涉事房船浮筒空气采集样品编号为22Z003B.3、22Z003B.4），结合聚苯乙烯泡沫生产原料及工艺流程，选取检测分析项目为戊烷，检测结果：车间内22Z003B.1样品戊烷含量为5.1㎎/m³、22Z003B.2样品戊烷含量为7.2㎎/m³；车间外22Z003B.3样品戊烷含量为1382.9㎎/m³、22Z003B.4样品的戊烷含量为1708.0㎎/m³。检测结果显示，车间外浮筒内空气样品戊烷含量约为车间内样品戊烷含量的250倍。

（四）单位安全管理情况

该单位现有员工8名，实际控制人YAMANE,RYU，是本单位安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。电焊工康艳东取得电焊工操作证，具备从业资质。

该单位建立了安全生产责任制，制定了安全生产责任考核制度，年度安全教育培训计划、危险作业安全管理制度、事故隐患排查治理制度、特种作业人员管理制度、危险源管理制度等安全生产规章制度；制定了作业相关设备操作规程：制定了气焊（割）消防安全操作规程、手持电动工具安全操作规程、手动液压搬运车安全操作规程、剪板机安全操作规程、电工安全技术操作规程、电焊工安全操作规程等；修订完善了应急演练计划；对从业人员进行安全教育培训，建立了安全生产教育和培训档案，对教育培训情况进行考核；进行了安全风险分级识别：制定了生产过程中人的不安全行为辨识和控制措施等措施，对生产过程中的安全风险进行了识别和排查治理。

在调查过程中发现该单位存在安全风险分级管控及隐患排查治理双制度落实不到位、安全教育培训不到位、作业现场安全管理不到位等问题。

（五）政府部门安全监管情况

按照《青岛西海岸新区安全生产工作任务分工》的通知文件，事发单位的行业安全生产主管部门为区工信局。2021年8月11日，区工信局对青岛山根龍游艇制造有限公司等4家游艇生产企业开展了安全生产督导检查，检查内容：安全生产规章制度、安全生产现场，查出山根龍公司车间绝缘线破损、裸露铜线、未接地线，车间配电箱内黄绿线做火线，报废灭火器未及时清理，新员工三级安全教育培训卡部分内容未填写等四项问题；8月12日，区工信局将上述安全生产检查问题清单转给铁山街道办事处，要求铁山街道办事处将问题整改情况报告及复查报告于2021年8月20日前通过金宏网反馈，2021年8月16日铁山街道办事处将四项问题的整改完成情况及整改后的照片反馈给区工信局。

（六）属地政府安全监管情况

根据黄岛区企业分类分级管理要求，山根龍公司由铁山街道执行安全生产监督检查。按照街道年度检查计划，街道检查人员孟宪炬、杨顺光于2022年3月5日对该企业进行了检查，检查内容：安全生产管理档案、生产车间现场，共发现疏散指示标示未通电、台锯无操作规程、配电箱接线断裂且空气开关回路标示错误、砂轮机无操作规程且无接地保护线、空气压缩机无接地保护线、企业未签订2022年安全生产目标责任书、未落实安全生产会议制度、未提供2022年度应急演练计划等问题12项，依法下达了责令限期整改指令书并于3月25日进行了复查，问题均整改完毕。

二、事故发生经过、救援、现场处置情况

（一）事故发生经过

2022年6月26日下午，山根龍公司际控制人YAMANE,RYU安排公司普工康效全、丁乐成、张世生和电焊工康艳东等四人进行房船建造收尾工作。该房船位于车间外空地上，船头朝南，船尾朝北，康艳东负责房船尾部焊接作业，康效全等人负责在房船上安装玻璃。

17时许，康艳东在进行房船尾部左侧浮筒焊接封堵螺栓作业时，该浮筒突发闪爆，康艳东被爆炸气浪冲击至船尾3米处，左侧头部被飞出的浮筒尾部铝制圆形挡板击中受伤出血，陷入昏迷。

（二）现场应急处置与善后情况

事故发生后，现场工人立即下船查看，企业负责人YAMANE,RYU听到爆炸声后立即赶赴现场组织救援并于17时许拨打120，医护人员赶到现场后对伤者进行抢救并送医，伤者后经抢救无效死亡。

120急救中心接报后，通过西海岸新区管委总值班室应急联动机制，黄岛公安分局、区应急管理局、铁山街道办事处相关负责人及工作人员立即赶赴现场处置，按规定进行现场保护、勘查和证据收集工作。

铁山街道办事处负责督促企业做好死者善后及家属安抚工作，至2022年6月28日企业与死者家属达成赔偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约213万元，主要用于事故赔偿善后工作。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

2011年，山根龍公司开始采用浮筒内填充模塑聚苯乙烯泡沫的工艺生产船舶浮筒，至此次事故发前未发生类似闪爆事故，此次生产加工工艺与之前一致。经与之前生产过程比对分析，此次房船位于车间外停放时间较长，加之夏季高温、烈日暴晒致浮筒内温度升高，房船浮筒内模塑聚苯乙烯泡沫圆柱体在密闭的空间内加速挥发戊烷等可燃气体，可燃气体与浮筒内的空气混合达到爆炸极限。康艳东进行焊接作业产生的点火源致使浮筒内戊烷等混合气体发生闪爆，爆炸冲击力将尾部圆形铝板崩出后击中康艳东额部，至其受伤后经医治无效死亡。

（二）间接原因

山根龍公司落实安全生产主体责任不到位：

1.安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防工作机制未得到有效落实，未能识别出封闭浮筒内模塑聚苯乙烯泡沫在高温下挥发戊烷等可燃气体，存在爆炸的安全风险，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患。

2.安全教育培训不到位。未按规定进行安全教育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。

3.作业现场安全管理不到位。进行动火作业前，未办理动火证，未按规定安排专门人员进行现场安全管理以确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未按照公司制定的《电焊工安全操作规程》的规定采取有效防爆措施；未执行公司《生产过程中人的不安全行为辨识和控制措施》的规定，未对施工环境进行安全确认、未对危险作业进行审批、未落实相关安全措施。

（三）事故性质

经事故调查组对事故综合分析认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）免于追究责任人员

康艳东，山根龍公司员工。

在进行焊接作业前未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，在未进行审批的情况下动火作业，引爆房船浮筒内戊烷等可燃气体与空气的混合气体，导致发生闪爆事故。因其已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1.山根龍公司。落实企业安全生产主体责任不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十三条之规定，对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，就一般事故责任对山根龍公司处以罚款人民币三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

2.YAMANE,RYU，山根龍公司实际控制人。作为本单位安全生产第一责任人，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，安全风险分级管控及隐患排查治理双重预防工作机制落实不力，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，就一般事故责任对其处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）山根龍公司要深刻反思和吸取事故教训，加强本单位安全管理工作，落实安全生产主体责任，加强从业人员安全教育培训，提高从业人员安全意识。要加大现场安全管理和隐患排查力度，督导从业人员严格执行相关安全技术操作规程。要按照“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题。更换不含有挥发性可燃气体的浮筒填充材料，改进加工工艺，从根本上消除此类安全隐患，有效防止类似事故的发生。

（二）区工信局要深刻吸取事故教训，加强对行业范围企业的安全生产检查力度，在今后对企业的检查中要重点检查企业档案资料，确保企业落实“六项主体责任”，尤其是对安全生产责任制的落实、从业人员的岗前安全教育培训、特种作业人员的持证情况、风险分级管控和隐患排查治理制度的落实情况，对查出的安全隐患要做到闭环管理，检查记录要形成闭环，整改材料要存档备案，对查而不管的要严肃追究责任，对企业不能按时整改完毕的要严肃处理，坚决防范类似事故的再次发生。

（三）铁山街道办事处要牢固树立安全红线意识，认真履行属地安全管理职责，严格执行国家、省、市、区关于安全生产工作的部署要求，督促企业落实安全生产主体责任。对企业动火作业、有限空间等重点环节和岗位要加强日常安全检查力度，督促企业健全安全生产责任制并落实分解到位，加大作业现场检查力度，举一反三地指导企业进行风险辨识和事故隐患排查治理，对检查出的问题要督促整改落实到位。