一、事故企业基本情况
    山东新泰联合化工股份有限公司位于山东省新泰市楼德镇新泰市化工园区内，原为泰安市双丰化肥有限公司，始建于1966年，2009年被山东联合化工有限公司(位于山东省淄博市)收购为全资子公司。企业固定资产7000余万元，员工600余人。主要产品的年生产能力为合成氨8万吨，尿素10万吨，三聚氰胺(商品名为密胺)3万吨，甲醇1.5万吨。2005年3月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证。
    (这次发生事故的3万吨/年三聚氰胺装置由山东省医药工业设计院(系化工石化医药行业专业甲级资质)设计，于2011年7月投料生产，主要生产原料为尿素、二氧化碳，辅助材料为熔盐、道生油(含联苯26.5%、联苯醚73.5%，也称导生油)。生产工艺为气相淬冷法，即：由液体尿素在反应器内遇载气(二氧化碳，0.25Mpa,400℃)，转化为三聚氰胺。该装置不属于危险化学品生产装置，其产品和主要原料均不属于危险化学品。)
    二、事故简要经过
    11月19日7时左右，操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人(均为企业内部员工)在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生爆燃，造成4人当场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。
    三、事故原因分析
    经初步分析，此次事故直接原因是：该公司在对三聚氰胺装置冷凝系统的道生油冷凝器进行紧急维修时，因操作不当，导致冷凝器中壳层的打压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油(含联苯26.5%、联苯醚73.5%，当时器内温度为246℃)突沸喷出后爆燃，事故详细原因正在进一步调查。
    该事故暴露出以下主要问题：一是装置的主要设备道生油冷凝器设计制造存在固有缺陷，给生产运行留下安全隐患(该换热器自2011年7月开车以来已泄漏六次)。二是对检维修环节的安全管理不严格，没有完善的检维修作业安全规章制度和操作规程，事故现场维修人员多、交叉作业，现场安全管理混乱。三是未对装置开车后反复出现的设备异常及时采取有效措施进行彻底整治。
    四、启示及教训
    1.严格化工装置建设及运行的安全管理。化工企业要依据国家有关标准和规范进行装置设计和设备选型，加强设备采购管理，保证装置和设备的本质安全，从源头上消除事故隐患;要加强试生产阶段的安全管理，及时认真分析、研究解决试生产过程中出现的异常情况，对于反复出现的问题要先停产查清原因并消除隐患后再恢复生产。
    　　2.狠抓化工企业检维修环节安全管理。化工企业要加强危险场所直接作业环节安全管理，尽量避免交叉作业，建立和完善拆装盲板、动火、进入受限空间等危险作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度。作业过程中要加强现场的监护和安全检查，严防物料“跑、冒、窜、爆”，尽量减少现场作业人员数量。
    　　3.督促化工企业深入开展隐患排查治理工作。地方各级安全监管部门要进一步建立健全化工事故隐患排查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作，严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”;对重大隐患要实行挂牌督办，并跟踪落实。要进一步加强对危险化学品生产、储存设施的安全监控和危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任、强化安全措施。
    　　4.强化冬季安全生产管理。化工企业要针对冬季化工企业事故高发的特点，进一步加强安全生产工作。要落实领导干部现场带班制度，加强基层领导干部、技术人员和操作人员对生产现场的巡回检查，发现隐患和异常现象及时处理，把事故消灭在萌芽状态。要切实加强防冻防凝工作，对防冻防凝的重点部位要落实责任，加大检查频率，确保保温伴热措施发挥应有功效，防止因冻裂、冻凝引发泄漏、火灾事故。