非煤矿山安全生产标准化评审申请书

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2011年11月21日
     填表说明
     一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
     二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
     三、申请书表格中“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。
     四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内,如无上级主管单位,应填写“无”。
     五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内,申请安全生产标准化(不含海洋石油天然气生产单位)一级评审的,由省级安全监管部门填写;申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、二级、三级评审的,由海油安办分部填写;申请安全生产标准化(不含海洋石油天然气生产单位)二级的,由设区的市级安全监管部门填写;申请安全标准化(不含海洋石油天然气生产单位)三级的,由县级安全监管部门填写。
     六、非煤矿山提交申请书时,应附以下文件资料:
1.安全生产许可证复印件;
2.安全生产组织机构及安全管理人员名录;
3.自评报告;
4.评审需要的其他资料。


 
名    称
 
地    址
 
邮政编码
 
从业人数
 
专职安全管理人员数量
 
安全生产许可证号
 
发证日期
 
发证机关
 
经济类型
 
法定代表人
 
办公电话
 
移动电话
 
安全负责人
 
办公电话
 
移动电话
 
以下由金属非金属矿山填写
开 采 矿 种
 
开 采 方 式
 
设计服务年限
 
设计生产能力
 
以下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
安 全 度
 
设计库容
         万立方米
库 等 别
 
以下由石油天然气生产单位填写
□采油 □采气 □储运 □油田服务 □其他
有 效 期
   年   月   日—     年   月   日
本次申请
□初次申请 □延期
□一级 □二级 □三级
自评等级
□一级 □二级 □三级
申请单
位意见
 
(申请单位盖章)
                              年   月    日
上级主管单位意见
 
(主管单位盖章)
                                              年   月    日                                  
安全监管部门意见
 
(安全监管部门盖章)
                             年   月    日
                           
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