编号：

1、工作负责人（监护人）：职称      班组      工作人员              

2、工作地点和工作内容：                                           

3、计划工作时间：自     年     月     日     时     分

                 至     年     月     日     时     分

1. 安全措施

（1）应拉开的开关和刀闸（注明编号） ：                            

（2）应装接地线位置（注明确实地点） ：                            

（3）应设遮拦，应挂标示牌的地点：                                 

（4）工作票签发人签名：                                           

 收到工作票时间：      月      日      时      分

以下由工作许可人（配电室值班人员）填写：

• 已拉开的开关和刀闸（注明编号） ：                             
• 应装接地线位置（注明接地线和装设地点） ：                     
• 应设遮拦，应挂标示牌（注明地点） ：                           
• 工作许可人签名：              时间：       月       日

5、许可工作开始时间：        年     月     日     时     分

             工作负责人签名：        许可人签名：        

6、工作负责人变动： 原负责人        离去，变更为        负责。

             工作负责人签名：         许可人签名：           

7、工作票延期到：       年       月      日      时      分

             工作负责人签名：        许可人签名：           

8、工作终结及送电

（1）工作人员全部撤离，现场已清理完毕。

（2）接地线共      组已拆除，       号处接地刀闸已断开。

（3）临时遮拦共      处已拆除，永久遮拦      处已恢复。

（4）标示牌共      处已拆除，更换标示牌      处已换完。

（5）全部工作于      年      月      日      时      分结束。

 工作负责人签名：                许可人签名：