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申请单位
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施工单位
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相关单位
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装置或区域
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作业时间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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作业部位
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（可附盲板位置图）
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作业内容
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风险辨识
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风险削减措施
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确认（〇/×）
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生产风险
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1
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未办理设备检维修作业票
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持有效的检维修作业票办理盲板抽堵作业票
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2
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无盲板位置图
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应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人负责
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3
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现场无监护人员
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申请单位应指定相关岗位人员进行监护
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4
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设备、管道带温带压
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在抽堵盲板前应将设备、管道温度、压力降至正常
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5
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设备、管道存留危险介质
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确认设备、管道已置换干净
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6
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盲板材质选错
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按介质的性质、压力、温度选用适合的材料
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7
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作业人员不知作业风险
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应将介质特性及走向、作业中的危害因素和安全注意事项告知作业人员
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8
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在复杂及重大风险的场所进行盲板抽堵作业
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申请单位应制定应急措施
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其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
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作业风险
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1
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明火以及其它火源
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在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作服、工作鞋；距作业地点30 m内不得有动火作业；工作照明应使用防爆灯具；作业时应使用防爆工具，禁止用铁器敲打管线、法兰等
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2
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人员烫伤
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在介质温度较高、可能对作业人员造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措施
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3
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同一管道上多处作业
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同一管道上严禁同时进行两处或两处以上的抽堵盲板作业
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4
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作业中错用盲板
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每个盲板应设标牌进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编号一致
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5
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作业现场照明不足
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作业现场夜间有充足照明
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6
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劳动防护用品不全
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□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
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作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
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作
业
人
员
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姓名
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工种
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姓名
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工种
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姓名
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工种
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监
护
人
员
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姓名
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工种(岗位)
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作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
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施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
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相关单位意见：
年 月 日 时 分
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申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
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申请单位领导意见：
年 月 日 时 分
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完工验收时间： 年 月 日 时 分
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申请单位作业负责人签字：
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