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检修设备名称
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填写人
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检 修 地 点
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监护人
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检 修 内 容
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级别
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检 修 人 员
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人数
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作 业 时 间
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年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
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危 险 因 素
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物体打击□ 机械伤害□ 车辆伤害□ 灼烫□ 触电□
腐蚀□ 中毒或窒息□ 火灾□ 爆炸□ 其他伤害□
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主 要 安 全 措 施
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确认人
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1、参加检修人员劳保佩戴齐全，熟悉作业环境和作业的危险性质以及防护措施。
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2、已检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。
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3、切断检修设备上的电源、在电源开关上加挂“禁止合闸”的安全标志。
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4、作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。
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5、临时用电符合安全规定。
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6、电焊、气割作业，清除现场易燃易爆物品；所有电焊机、手持电动工具有效接地或接零；保护装置灵敏有效，所有线路无破损。
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7、清理检修现场的杂物，保持通道畅通, 夜间作业要有充足照明。
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8、高温设备须得到充分冷却或者有效隔离后方可靠近作业。
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9、其他补充安全措施：
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设备检修开工前，运行岗位当班班长补充意见及验票签字：
年 月 日 时 分
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工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底及签字：
年 月 日 时 分
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验收
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设备检修完毕，所有工器具全部清点回收；现场清理干净，安全设施、标志全部恢复，作业人员检查确认后启动。
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验收人签名：
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审批人签名：
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运行岗位负责人签名：
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安全交底人签名：
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检修人员签名：
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