建立时间： 评审人员：
| 一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 评分准则 | 评审结果 | 备注 |
| 安全现状50 | 安全意识与行为30 | 安全意识5 | 日常安全思想好 | ||
| 文化程度10 | 高 | ||||
| 安全责任20 | 强 | ||||
| 违章指挥30 | 无 | ||||
| 违章操作30 | 无 | ||||
| 身体状况5 | 好 | ||||
| 设备设施状态15 | 老化程度60 | 更新率高 | |||
| 危险程度40 | 危险程度低 | ||||
| 危险源状态5 | 危险物（源）60 | 危险源少 | |||
| 危害程度40 | 严重性低 | ||||
| 安全环境10 | 自然环境60 | 气候、雷电、洪涝等影响小 | |||
| 周边环境（社情）40 | 影响小 | ||||
| 安全管理20 | 管理法规制度20 | （有无、执行） | |||
| 隐患排查治理情况10 | （有无、执行） | ||||
| 安全计划40 | 有计划、有落实 | ||||
| 持证率30 | 高（由持证上岗的要求） | ||||
| 安全培训10 | 安全培训计划40 | 有计划 | |||
| 日常安全教育60 | 经常性 | ||||
| 事故状态10 | 次数40 | 少 | |||
| 损失30 | 小 | ||||
| 影响30 | 小 | ||||
| 过程监控30 | 监控人员40 | 人员足够，能及时发现问题 | |||
| 监控设备设施30 | 良好 | ||||
| 信息化手段10 | 可靠 | ||||
| 监控效果20 | 良好 | ||||
| 应急管理20 | 风险分析10 | 危险源分析准确 | |||
| 应急预案20 | 有可行的预案；及时更新 | ||||
| 事故防范30 | 方案具体，措施得当 | ||||
| 应急资力量20 | 人员30 | 职责明确；人员足够 | |||
| 物资、设备（器材）40 | 物资充足；设备完好 | ||||
| 资金30 | 充足 | ||||
| 预案演练20 | 有实施 | ||||
| 合计 | |||||
| 备注：1.表中系数为指标权重值； 2.一级指标得分为A，当A≥90时，安全状况为优，应继续保持；当80≤A＜90时，安全状况为良，应持续改进，巩固提升；当60≤A＜80时，安全状况为一般，应不断整改提高；当A＜60时，安全状况为差，应立即整改。 | |||||
安全生产状况预警指数系统企业档案归档范围及保管期限表隐患整改通知单应急演习疏散集合时间记录表应急演习疏散情况记录表应急演练组织与实施过程评估表员工职业卫生监护档案重大危险源检查记录表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
