应急演练科目： 演练地点：
评估单位： 评估日期： 年 月 日
| 评估项目 | 评估内容及要求 | 评估意见 | ||
| 序号 | 项目内容 | |||
| 1 | 应急演练目标 制定 | 演练目标制定是否符合下列要求： | 是 否 □ □ | |
| 2 | 应急演练原则 | 应急演练原则的制定是否符合下列要求： | 是 否 □ □ | |
| 3 | 应急演练分类 | 本次应急演练采用的形式： | 是 否 □ □ | |
| 4 | 应急演练计划（方案） | 演练计划（方案）是否符合下列要求： | 是 否 □ □ | |
| 5 | 应急演练组织 机构 | 应急演练组织机构是否符合下列要求： | 是 否 □ □ | |
| 6 | 应急演练情景 设置 | 应急演练场景中是否包括下列内容： | 是 否 □ □ | |
| 7 | 应急演练保障 | 人员保障 | 应急演练是否包括下列人员： | 是 否 □ □ |
| 经费保障 | 应急演练经费问题是否做到以下几点： | 是 否 □ □ | ||
| 场地保障 | 演练场地是否做到以下几点： | 是 否 □ □ | ||
| 物资保障 | 应急演练所需物资器材是否符合以下要求： | 是 否 □ □ | ||
| 通信保障 | 应急演练通信保障是否符合以下要求： | 是 否 □ □ | ||
| 安全保障 | 应急演练期间是否具备以下安全保障： | 是 否 □ □ | ||
| 8 | 应急演练实施 | 演练启动 | 演练启动程序是否按以下要求进行： | 是 否 □ □ |
| 演练指挥 | 演练指挥与行动是否符合以下要求： | 是 否 □ □ | ||
| 演练过程 | 1、桌面演练过程控制： | 是 否 □ □ | ||
| 演练解说 | 演练解说是否符合以下要求： | 是 否 □ □ | ||
| 演练记录 | 演练记录是否符合以下规范要求： | 是 否 □ □ | ||
| 宣传教育 | 对应急演练活动的宣传及能职工的教育是否达到以下目的： | 是 否 □ □ | ||
| 9 | 应急演练结束 与终止 | 应急演练活动的结束与终止是否符合以下程序： | 是 否 □ □ | |
| 演练评估 | 对应急演练的整体情况评价是否涉及以下内容： | 是 否 □ □ | ||
| 演练总结 | 对演练工作的总结是否涉及以下内容： | 是 否 □ □ | ||
| 成果运用 | 应急演练结束后是否在以下各方面进行了加强或改进： | 是 否 □ □ | ||
| 评估意见 | ||||
| 评估人员 | ||||
应急演练组织与实施过程评估表员工职业卫生监护档案重大危险源检查记录表安全生产-关键任务观察记录表危险源辨识关键任务清单危险源辨识、风险评价表事故隐患排查治理情况统计分析表相关方作业行为风险评估表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
