致                                          项目监理部：

                           工程，根据合同                    条款的规定，要求索赔金额                        元，请予核准。

  附件：1．详细理由；    2．索赔金额计算明细表。

                         承包商（章）

                         项目负责人：                     年     月   日

项目监理部审核意见：

                            项目监理部（章）：

                            总监理师：                 年    月    日

                            监理工程师：               年    月    日

项目法人审批意见：

                         项目法人（章）：

                         项目法人代表：                   年     月   日