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编号：
工程名称
合同编号
致 项目监理部：
经过我公司自检，下列材料符合国家标准和技术规范以及本工程设计的要求，拟在本工程中采用。现报请审查，请予批准。
附件：
承包商（章）
技术负责人： 年 月 日
项目监理部审查意见：
项目监理部（章）
监理工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包商填报，项目法人、项目监理部、承包商各存一份。
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