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用事故致因理论分析饭店安全事故

  
评论: 更新日期:2015年03月04日

对于大多数企业来说,由于各种原因,完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实,只能通过完善安全管理工作,经过较大的努力,才能防止事故的发生。只要生产没有实现本质安全化,就有发生事故及伤害的可能性,因此,安全管理是企业管理的重要一环。
2、个人及工作条件的原因。
个人原因包括缺乏安全知识或技能,行为动机不正确,生理或心理有问题等;工作条件原因包括安全操作规程不健全,设备、材料不合适,以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因,才能有效地防止后续原因的发生,从而防止事故的发生。
自6月10日上千11时40分起火,直到12时15分汕头消防指挥中心接到现场群众的报警电话,中间有35分钟的逃生时间,如果有人组织疏散,是不会导致31人死亡的恶劣后果的。那么,火灾发生后,华南宾馆的人在干什么呢?为何没有及时报警呢?在华南宾馆打工的张龙闻接受中视记者采访时,在火灾现场大声斥责华南宾馆的经营者林坚龙:“如果不是那个黑良心的老板阻拦报警,这次肯定不会死这么多人”。今年30岁左右的张龙闻是重庆人,他介绍说:我们当时发现2楼有浓烟冒出来,有员工马上就准备报警可林坚龙却说问题不大,不用报警免得酒店的生意受到影响。林坚龙随后切断了宾馆的电力,并指挥人员前去救火,此时的2楼走道里,已经开始有烟雾蔓延。直到2楼开始燃起明火,林坚龙仍然没有想到要去疏散3、4楼住宿的客人,以及在楼上租住的宾馆陪唱服务员。而包括华南宾馆陪唱的女服务员在内,该酒店共有员工100多人,除已在上班的部分员工外,剩下几十名女员工和前晚在宾馆开房的住客,几乎都还在睡觉。
可以看出,在此次事故中,酒店员工没有即时组织人员疏散,没有即时报警,尤其是经营者林坚龙组织员工报警的行为,都加重了此次事故的危害程度。
3、直接原因。
人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。
国务院华南宾馆“6.10”特别重大火灾事故调查组通过提取火灾现场的遗留物,送往沈阳消防科研所进行鉴定分析,并对火灾现场认真清理和反复勘查,以及对有关人员的调查询问,最后认定火灾的直接原因是华南宾馆2层南区金陵包厢门前吊顶上部电线短路故障引燃周围可燃物,引发了此次特别重大火灾事故。

饭店由于围违规改造并且充斥了大量的可燃物,早已埋下了事故隐患。但是,直接原因只是一种表面现象,是深层次原因的表征。在实际工作中,不能停留在这种表面现象上,而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因,并采取有效的控制措施,从根本上杜绝事故的发生。


4、事故。
这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触,或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此,防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放,或者操作者提高识别和回避危险的能力,佩带个人防护用具等来防止接触。
火中,住客缺乏基本的消防常识和逃生技能。一名曾进入现场进行清查的工作人员介绍:“大火被扑灭后,我们在清查现场时,发现一个房间门是紧闭的,打开一看,房间的窗户也是紧闭的。但地上却横七竖八地躺着很多女孩,她们都被房间里的烟雾熏死了。这次火灾中,我们共发现25人分别被熏死在卫生间、房间,还有一人是在被窝中被浓烟熏死。”
如果受害者对火灾识别和逃生的能力多一些认识,可能不会出来这么大的伤亡。
5、损失。
人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下,可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。例如,对受伤人员进行迅速正确地抢救,对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。
火灾现场消防设施不足,缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍:“我们到达现场后,火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少,水压很低,难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水,并通过暂时中断整个潮南区供水,将水力全部集中到火灾现场,才保证了正常水压,延误了不少灭火时间。”
(二)此外,亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型,该模型以表格的形式给出,见下表

在该理论中,事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误,其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽,企业领导人的决策失误,对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。
管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范,它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。此次火灾暴露出地方上一些单位消防安全责任制度不落实、消防管理不到位、人员密集型场所消防安全专项治理工作抓得不实等问题。由此看来,华南宾馆“6.10”特别重大火灾,与其说是因电线短路引发的意外事故,毋宁说是地方相关监督监管部门的监管不到位。

无论对于怎样的饭店安全事故,我们都应该透过表面看到更深层次的东西,做好管理与预防工作才是避免此类事故发生的根本。



 

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