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“八字”解决生产安全事故原因调查分析难题

  
评论: 更新日期:2012年10月07日

        三封,是指对事故发生现场、生产技术档案在勘查、检测、取样、影像录制等现场取证处理后的封存处理。
        封存处理时生产技术档案力求保持原状,对因事故救援和伤员抢救等应急处理措施确需改变现状的,应当作出记录、留下标记、画出现场示意图和留下影像资料已备进一步核查。
        四查,是指查看生产记录、劳动防护用品发放记录、培训记录、仪器记录、监控记录等资料。
        事故调查人员通过记录资料查看,发现生产过程中的违法违规行为和生产中的异常情况,从而查出生产工程中人的不安全行为和设施、设备、器材、环境等“物”的不安全状态。根据“任何生产安全事故都有其发生的必然因素”这一规律,查的核心是发现违法违规行为和“物”的异常状态。 
        五问,是指对当事人、肇事者和目击者的现场询问和笔录询问调查。
        询问调查是查找事故原因重要途径之一,内容应当包括五个方面:一是事故发生的时间、地点、现场人员;二是受害人、肇事者的姓名、性别、年龄、学历、职业、工龄、工资支付等人员信息;三是受害人、肇事者的技术状况、接受安全教育培训情况;四是事故发生当天受害人、肇事者的工作时间、工作内容、工作负荷、作业程序、作业姿态、作业位置等工作情况。五是事故发生前生产设施、设备、车辆、器材、物品、环境等作业状况。
        六演,是指对较为复杂案情推演判断,排除干扰因素。
        包括全过程推演或分布推演两种形式,适于对现场破坏严重,无当事人、目击者的火灾、爆炸、坍塌、演溺等事故的原因调查分析。通常采用故障树分析法、故障类型和影响分析法进行推演分析。反向推演在推演过程中常常起到良好效果。(如,在一起淹溺事故调查中,因无目击者,事故原因一时难以确定。事故调查人员在了解受害人是水质化验员的身份和工作路线、工作时间后,对受害人的受害过程进行逆向推演,即从事故发生地点开始,验证受害人跌落水池的位置在哪?怎么跌落水池?怎么来到水池边?通过水池南侧还是北侧到达的事故现场?在上述问题得到初步解答后再提出疑问“为什么跌落水池的地点是在水池北侧而不是南侧?等疑问被现场的证据“水池南侧被隔离带封堵”否定后,推演结论得到验证。事故原因一目了然。
        七试,是指对导致事故发生的设施、设备、车辆、器材、物品等进行性能测试、试验、检测分析,从而确定“物”的不安全状态造成事故发生的可能性。
        在争议较大,证据链不足的车辆伤害、机械伤害等事故原因查找分析时,通过在事故现场对车辆、设备、器材等发生事故时状态(速度、角度、力度等)的模拟测试,可有效解问答疑,为结论提出提供必要权威测试结果。
        八议,是指事故调查人员对事故原因的分析讨论、归纳小结,形成事故直接原因和间接原因的结论意见。
       

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