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事故原因调查说明

  
评论: 更新日期:2011年05月05日

 事故原因调查是事故分析的重要组成部分,通过事故调查,确定事故发生的原因(包括直接原因和间接原因),为事故分析、制定对策措施提供必要的基础资料。

  由于不同的事故,其类别及人员受伤、设备物质受损情况各不相同,其发生的原因也千差万别,因此执行适宜的事故原因调查程度是非常重要的。

  一、事故原因模型

  专家学者已经从不同的角度提出许多模型,试图描述事故的原因。事故原因的模型提出除了描述导致事故发生的即时原因的有关事件外,还扩展到人为因素的作用。而且模型还倾向于将与对事故有关的更为广泛的一些附加因素包括在内。图3-1表示了事故原因模型。

 
图3-1 事故原因模型

  二、事故原因调查应注意的事项

  为了有效地进行事故原因调查,应注意如下问题:

  (1)事故调查的时机。当事故发生后,要尽快进入调查程序,要趁事故发生后的现场状况尚未改变时尽快进行,这样才能保证调查的可靠、有效。

  (2)调查组的人员组成。调查组应有二名以上人员组成,从事调查工作的人员应以与事故有关的生产线的管理、监督者及作业人员为中心,安全管理者、卫生管理者这些专职人员也应参加。如果需要的话,还应要求安全生产委员会的委员、车间安全员、劳动卫生管理员、工会干部参加,如果需要专业学科的理论的判断时,要借助有经验的学者的力量,实务方面的工作可依靠劳动安全顾问或劳动卫生顾问。调查组的成员应具备以下条件:

  a.现场管理、监督者对现场的人与物的关系非常熟悉。

  b.安全卫生专职人员对企业的安全卫生方针和现场的关系最了解,会广泛积极地在企业内对管理缺陷这一事故原因实施防止事故措施的。

  c.安全生产委员会的委员对事故状况可作出公正的判断。

  d.车间的安全员、劳动卫生管理员能够抓住车间特有的事故原因。

  e.工会干部能从工会的立场出发去努力抓住事故的真正原因,并且为防止事故的再发生会广泛地向工会会员作宣传。

  (3)要尽量听取受伤者、目击者、现场负责人、设备检修负责人的情况介绍。

  (4)调查内容及方法。

  ①为了尽量客观、详细地把握作业开始到事故发生的全过程,要用文字记录以下事项,如果需要的话,还要同时使用录音机、录像机进行录制。

  a.何时

  b.何人

  c.何处

  d.进行什么作业时

  e.存在什么不安全状态或作业者的不安全行动

  f.事故如何发生的

  ②对事故现场的状况除了摄影、绘制示意图以外,还要根据需要进行测量、测定、检查等工作。

  ③被认为与事故有关的物件,在事故原因确定之前要保管好,必要的话要进行取样分析。

  ④调查人员要站在公正的立场上做出正确的判断。对有关人员不能采用高压手段,而要热情相待,特别要注意不能持追究责任的态度。

  ⑤要把调查的重点放在弄清引起事故的原因上,尽量避免对多余项目的调查。

  ⑥除了事故当天的状况外,还要搜集平时车间的习惯、未遂事故、故障、异常事态的征兆和发生状况等方面的信息。

  ⑦除了与事故有直接关系的不安全状态、不安全行动外,对管理、监督者的管理状况和管理上存在的缺陷也要调查。

  ⑧当发生二次事故时,必要的话,要对事故发生时采取的措施的内容和妥当性也进行调查。

  ⑨在调查结果的基础上,要从人、物、管理方面人手,分析研究事故因素,努力查清真正的事故原因。

  调查时,要把受伤者、目击者的猜测、判断或心理状态等和事实区别开来,前者只能作  为参考。

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