前言（1）  

    现代化、大规模的人机系统中的人员行为已由传统的操作为主的行为逐步转变为以监测、判断为主的自动化控制，然而人在系统中的作用并未因此而弱化，相反，随着机械设备可靠性的提高，人的重要性越来越显著：一方面，人由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根据结底还要由人来控制操作，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。人因失误已成为系统失效或事故最重要的根源之一，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素。在国内，核工业事故中约有70%与人因有关，在化工、航空、冶金、矿山等行业也类似。因此，对人因失误的研究与防范也更为突出与重要。

    由于系统规模扩大以及自动化程度的提高，特别对于一些高风险企业，如核工业、化工、矿山企业，其潜在的风险也越来越大。大规模、高度自动化使得该类型企业通过大规模的技术改造来提升系统可靠性变得相当困难；有效地防范并减少人因失误，从而有效降低系统风险成为较好的选择。由于人行为的复杂性和人因失误的特征，人因失误不可能完全消除，但可以也必需最大限度地减少它，深入探讨人的失误机理，研究人因失误的根本原因，提出并落实相应改进措施，可以较好地解决这一问题。
 
人因失误的基本特征（2）

    人的失误就倾向性而言，与机器有一定的类似，一般具有以下特征：

    （1） 人因失误的重复性：人因失误可能经常在不同条件下重复出现。

    （2） 人引发的失效的潜在性：人存在着潜在的引发事件的可能。

    （3） 人的失误具有可修复性：人的失误可能导致系统故障或失效，然而在很多情况下，由于人在系统异常状况下的参与，可有效缓解或克服事件后果，使系统恢复正常状态。

    （4） 人具有学习的能力：人可以通过学习提高工作绩效，适应环境和工作需要，在这一点上人明显区别于机器。

     基于人因失误的上述特征，使得分析研究人因失误的根本原因，寻求人因事件的防范策略，提高系统安全可靠性成为可能和有效的方法。

 人因失误根本原因分析（3）  

    人因失误根本原因分析的目的在于弄清人的工作表现和设备功能表现问题或有害趋势的根本原因，并确定相关的纠正行动的方案，以预防事故的发生。一般包括如下步骤：（1）人因事件的调查与确定；（2）故障模式确定与后果分析；（3）屏障分析；（4）根本原因分析；（5）改进措施与建议。

    1 人因事件的调查与确定

    人因事件是指主要由人的因素而诱发的事件，如：由于规程使用不当，判断错误或对要求的解释有错误，及动作不适当导致的系统或部件功能丧失。人因事件的调查与确定包括以下几个步骤：

    1． 1 事件调查与资料收集

    对某一事件的分析，首先应进行调查和资料的收集工作。需完成以下几方面的工作：

    （1） 弄清可用信息（运行日志、规程、各种记录及类似事件的报告等）；

    （2） 弄清人员失误或不恰当动作发生时的背景，必要时进行作业分析；

    （3） 确定进一步详细调查的内容，列出问题清单，为访谈做准备；

    （4） 进行访谈，通过对事件有关人员或目击人员的调查，得到问题结果。