20世纪50年代以后科学技术进步的一个显著特征是，设备、生产工艺及产品越来越复杂。战略武器研制、宇宙开发及核电站建设等，使得许多作为现代先进科学技术标志的大规模复杂系统相继问世。这些复杂的系统，往往是由以千万计的元件、部件组成，元部件间以非常复杂的关系相连接，在它们被研制及使用过程中往往涉及高能量，这些系统中的微小差错也可能导致灾难性的事故，其安全性问题更受到了人们的关注。人们在开发研制、使用及维修这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。所谓系统安全，是在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险并使其危险性减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。

　　系统安全的基本原则是，早在一个新系统的构思设计阶段就必须考虑其安全性问题，判定并开始执行安全工作规划——系统安全活动，并把它贯穿于整个系统寿命周期，直到系统报废为止。

　　系统安全在许多方面发展了事故致因理论。系统安全认为，系统中存在的危险性是事故发生的主要原因。没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作“危害”，而来自某种危害的，造成人员伤害或物质损失的可能性叫作“危险性”。危险性可以用概率度量。

　　由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危害和危险。即使认识了现有的危害，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危害。对于已经认识了的危险因素，受技术、资金、劳动力等因素的限制，完全根除也是办不到的。安全工作的目标就是控制危害，努力把后果严重的事故发生概率减到最低。或者，万一发生事故时，把伤害和损失控制在最轻的程度上。

　　最初，应用系统安全的对象是一些由机械、电子零部件组成的硬件系统。当把系统安全推广应用到核电站等包括人在内的系统时，就遇到了人的因素问题。人作为一种系统元素发挥功能时会发生失误。与工业安全术语“人的不安全行为”不同，系统安全中采用术语“人失误”。即人的行为的结果超出了系统的某种可接受时限度。换言之，人失误是指人在生产操作过程中实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。于是，可以从两个方面来考虑人失误产生的原因：由于工作条件设计不当，即可接受的限度不合理引起人失误，以及由于人员的不恰当的行为发生了人失误。除了生产操作过程中的人失误外，还要考虑设计失误、制造失误、维修失误以及运输保管失误等，因而被以往“不安全行为”对人的因素涉及的内容更广泛、更深入。

　　1979年美国三里岛核电站事故曾引起一阵恐慌。1984年印度的博帕尔农药厂的毒气泄漏事故、1986年前苏联的切尔诺贝利核电站事故等一些巨大的复杂系统的意外事故，给人类带来了惨重的灾难。这些事故表明，人失误，特别是管理者失误，是造成事故的首因。因而，当今预防事故研究的一个重大课题，就是关于人失误的研究。

　　任何事故都在变化之中，安全管理者应及时发现发生的变化，并采取相应措施与之适应。否则就将发生管理失误。企业中各种人员都有可能因不能适应这些变化而失误。  于是，约翰逊(W．G.Johnson)把事故定义为一起不希望的能量转移，其结果造成人员的伤亡和财产的损失。他提醒人们要注意能量间的相互作用，建立能量屏蔽及控制能量。

　　二、事故因果连锁

　　工业伤亡事故的发生，是许多事故致因因素相互复杂作用的结果。为了研究方便，人们往往把工业伤亡事故概括地描述成一系列互为因果的事件发生、发展的过程。海因里希最早提出了事故因果连锁理沦。随着对事故发生机理认识的深入．此后又涌现了许多新的理论为背景的事故因果连锁理论。这些因果连锁理论形象地揭示了工业伤亡事故的实质，也指明了预防事故的根本原则。

　　1．海因里希的因果连锁

　　海因里希的因果连锁过程。海因里希把工业伤亡事故发生过程描述为：人员伤亡的发生是由于事故；事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态；不安全行为或不安全状态是由于人的缺点造成的；人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。海因里希最初提出的连锁过程包括如下5千因素。

　　①遗传及社会环境  可能造成鲁莽、固执、贪婪及其他性格上缺点的遗传因素，妨碍教育，助长性格上的缺点发展的社会环境，是造成性格上缺点的原因。   

　　②人的缺点  鲁莽、过激、神经质、暴躁、轻率、缺乏安全操作知识等先天或后天的缺点，是产生不安全行为或造成物的危险状态的直接原因。

　　③人的不安全行为或物的不安全状态  诸如在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹等不安全行为，没有防护齿轮、扶手，照明不良等机械，物的不安全状态是事故的直接原因。   

　　④事故  是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的，出乎意料之外的、失去控制的事件。

　　⑤伤害  直接由于事故而产生的人员伤害。

　　2．海因里希的因果连锁关系

　　人们用多米诺骨牌来形象地描述这种因果连锁关系，得到图20—1那样的骨牌系列。多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去中间一颗骨牌，连锁被破坏。企业安全管理工作的中心，就是防止人的不安全行为，消除物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。如图20—1所示。

　　海因里希事故因果连锁理论强调了消除不安全行为和不安全状态在事故预防工作中的重要地位，这一点多年来一直得到十大安全工作者的赞同。但是，把不安全行为和不安全状态的发生完全归因于工人的缺点，也暴露了该理论有一定的局限性。   

　　3．博德的因果连锁

　　博德(FrankBird)提出如下事故因果连锁理论。如图20—2所示。