合同段： 时间： 年 月 日
| 序号 | 考核内容 | 分值 | 考核分值 |
| 1 | 1、标志、标识牌齐全，位置醒目、破损或损毁的是否已补齐 | 3 | |
| 2、预制场封闭，临时排水畅通 | 4 | ||
| 3、构件加工区内的原材料，成品、半成品材料存放整齐，有材料标识牌 | 8 | ||
| 4、自动喷淋养护设施完善，水道通畅，有沉淀池，养护用水能循环利用 | 6 | ||
| 5、钢筋骨架加工时有定位架、胎架等 | 8 | ||
| 6、吊装作业区、安全通道设置禁止、警示标志；张拉台座两端设置指令、安全警示标志，设置安全防护钢板 | 5 | ||
| 7、张拉、压浆设备符合型号规定 | 4 | ||
| 8、制梁区、存梁区、构件加工区有醒目的标志牌 | 4 | ||
| 9、冬季施工的蒸养措施 | 4 | ||
| 10、构件上外露钢筋的防锈措施 | 4 | ||
| 11、梁板喷涂统一的标识和编号，符合要求 | 4 | ||
| 12、梁端头及横隔板端头的凿毛处理 | 4 | ||
| 13、波纹管，锚具等存放到库房内 | 4 | ||
| 14、钢筋骨架、半成品钢筋、钢板的防锈，除锈措施 | 4 | ||
| 15、模板使用是否能够执行准入验收制度 | 4 | ||
| 16、模板的堆放，混凝土污染物的清除、打磨情况 | 4 | ||
| 17、预制场内清扫垃圾的清除废料的堆放 | 4 | ||
| 18、台座的底模钢板厚度大于6mm | 4 | ||
| 19、钢绞线的的存放，防锈措施 | 4 | ||
| 20、钢绞线的切割（采用切割机） | 4 | ||
| 21、各种气瓶堆放满足要求，气瓶间距大于5米 | 4 | ||
| 22、电线设置符合规定，采用三相五线制，做到一机一闸一漏一箱 | 4 | ||
| 23、龙门吊设备是否已经通过安检部门鉴定 | 2 | ||
| 总 分 | 100 |
施工单位质检负责人： 总 工： 驻地办监理组长： 驻地监理工程师：
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