申请单位:
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1.断路地段所在位置草图、断路原因及时间:
2.断路时所采取的安全措施:
申请单位负责人:(签字)
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3.断路后施工单位采取的安全措施:
施工单位负责人:(签字)
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审批单位意见:
审批单位负责人:(签字)
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