2016年11月7日5时30分，六盘水大河经济开发区辖区内的钟山区（采煤沉陷区应急抢险通道）鱼塘西路建设工程项目隧道里程ZK0+892处，施工工人在立拱作业进行到第三拱架焊接时隧道发生冒顶，围岩掉落砸中正在施工平台上作业的工人，造成3人当场死亡、2人受伤。直接经济损失约550万元。
　　事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，根据常务副市长尹志华的批示，11月8日，由市安全监管局牵头会同市监察局、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局等单位成立钟山区（采煤沉陷区应急抢险通道）鱼塘西路建设工程项目 “11·7”较大事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加事故调查工作。
　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）工程概况。
　　钟山区（采煤沉陷区应急抢险通道）鱼塘西路建设工程项目（以下简称“鱼塘西路项目”）位于钟山区大河镇鱼塘社区北郊变电站，项目设计总长7.457km，道路宽24m，双向四车道城市主干道，计划总投资76500万元（其中国家专项建设基金11400万元）。隧道1座，为分离式中隧道，左幅桩号ZK0+373～ZK1+200，长度827m，右幅桩号ZK0+380～ZK1+187，长度807m，最大埋深约129.36m，隧道设计速度50km/H。
　　（二）事故隧道概况。
　　事故现场位于隧道掌子面里程ZK0+892，支护里程ZK0+889.6，地质条件及地质岩性基本与勘查报告相符，位于阿期米逆断层，受到阿期米逆断层和水城破碎带的影响，地层层理纹乱，节里面光滑无胶结，甚至有水平方向节里面，薄至中厚层，岩性为泥灰岩夹泥岩、页岩，强度低，在雨季雨水通过松散土层、岩溶裂隙渗入地下，极易于断层处汇集，对隧道工程影响大，容易发生冒顶、突水、突泥等安全事故。
　　事发标段属于Ⅴb级围岩，根据隧道施工组织设计，应按照环形开挖预留核心土法开挖，辅以ф25中空注浆锚杆法施工，掌子面进尺不宜过长。预支护为超前小导管支护,需采用ф42*4mm注浆小导管，长4m，环向间距40cm，在120°范围，外插角10-15°，小导管纵向间距应为2.4m。该隧道施工主要工序：超前支护、洞身开挖、初期支护（含初喷砼工序）、仰拱、二衬、衬砌钢筋、防排水工程，事发时该施工段正在进行初期支护。
　　事故现场手机无信号。
　　（三）有关参建单位情况。
　　1．建设单位。六盘水大河经济开发区开发建设有限公司（以下简称“开发建设公司”）。住所：贵州省六盘水市钟山区大河经济开发区。该公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：朱骥，注册资本：壹亿元。运营期限2013年7月31日至长期。公司未建立安全组织机构，未制定安全管理制度。设项目部于鱼塘西路，由大河经济开发区住房和城乡建设局负责管理，大河经济开发区住房和城乡建设局安排其单位的工作人员李刚作为鱼塘西路项目建设甲方代表。鱼塘西路项目2014年9月10日获得建设用地规划许可证，9月20日，可行性研究报告获钟山区发展和改革局批复，9月30日，六盘水市城乡规划局钟山分局核发建设工程规划许可证，至事故发生时，未取得建筑工程施工许可证。
　　2．施工单位。
　　总包单位：深圳市铁汉生态环境股份有限公司（以下简称“铁汉公司”）。该公司类型：上市股份有限公司；住所：深圳市龙岗区坂田街道雪岗路2018号天安云谷产业园一期3栋B座20层2002单元；法人代表：陈阳春（2016年9月2日前为刘水）；该公司于2014年1月27日取得《市政公用工程施工总承包贰级》（证书编号A21040440300706）等资质，《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字〔2014〕021160延，有效期为2014年7月4日至2017年7月4日。负责六盘水市钟山区（采煤沉陷区应急抢险通道）鱼塘西路建设工程及附属配套项目建设。招标文件中，项目经理为陈天庆，持一级建造师临时执业证书；项目技术负责人为张衡，持工程师证书。但两人长期不在现场，由该项目高级工程师汪家正主持工作。2015年12月31日将隧道工程分包给广东南兴建筑工程有限公司。
　　分包单位：广东省南兴建筑工程有限公司（以下简称“南兴公司”）。住所：广州市天河区天源路24-26号，该公司类型：其他有限责任公司，法定代表人：林进宇，注册资本：23888万元人民币，成立日期：2000年5月25日，营业期限：长期。资质类别及等级：建筑工程、市政公用工程等施工总承包壹级，发证时间：2016年8月15日；有效期至2021年4月26日；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2014〕001036延，有效期2014年6月12日至2017年6月12日；负责该项目路基土石方工程（K0+000-K0+320）、隧道工程（K0+320-K1+120）、路面工程（K0+000-K6+397）工程施工。2016年10月15日原经理李盛云辞职后改由颜享亚主持工作，2016年11月1日颜享亚正式担任该项目项目经理，持一级建造师临时执业证书，为隧道施工现场主要管理人员；事故发生时项目技术负责人为肖世永（2016年10月23日前为林杏福），2016年3月9日由李小龙编制、林杏福审核的《鱼塘隧道安全专项方案》至事故发生时未通过专家论证。
　　3．监理单位。监理单位为四川兴旺建设项目管理有限公司（以下简称“兴旺公司”）。成立于1999年11月1日，单位性质为私营，法定代表人：汤镇，注册资本2108万元，具有工程监理甲级资质，有效期至2017年4月16日。与开发建设公司于2015年12月1日签订《建设工程监理合同》，监理范围包括该项目施工合同所包含的设计图纸施工、质量控制、投资控制、进度控制、合同管理、信息管理、安全管理、参建单位之间关系协调等内容。公司于2015年12月1日设立项目监理部，任命张远钢为项目总监理工程师，李培文为总监代表兼安全监理，陈延松、李勇为监理员。
　　4．监测监控单位。贵州顺康路桥咨询有限公司。具有国家检验检测机构资质认定书，及桥梁隧道工程专项等级证书（有效期至2018年2月18日），机构性质为企业法人，法定代表人为沈长春。2016年7月25日，与开发建设公司签订《六盘水大河经济开发区鱼塘西路鱼塘隧道施工监控量测及超前地质预报项目合同协议书》，负责按照隧道施工监控规范要求，在施工过程进行施工监控量测及超前地质预报工作。2016年8月公司派冉贵良为该项目监控量测和超前预报负责人（任命文件为2016年11月2日）。
　　二、事故发生经过及应急处置情况
　　（一）事故发生经过。
　　2016年11月6日下午19点00分，鱼塘西路项目施工员邵召军与负责夜班的现场班组长曾宪辉交接班，口头告知“隧道上台阶岩层有变化，存在破碎岩层”，而后开挖班开始打眼，22:25分，隧道左洞ZK0+892上台阶爆破。
　　11月7日（以下时间均为11月7日）凌晨2:20分完成出碴，洞身开挖工序结束，曾宪辉安排下一班组来到现场准备施工，并通过对讲机向施工员邵召军汇报现场情况，2:40分左右，两名工人至现场进行人工排险，3:00时完成排险。
　　3:10分，6名工人开始实施立钢拱架作业，准备完成共三架拱架的拱架立拱焊接作业。其中4人在台架上立拱顶，左右各1人在拱脚处作业。
　　5:30分，在进行到第3顶钢拱架安装，焊接钢拱架连接钢筋及钢筋网片时，上台阶掌子面正拱顶岩石突然跨落，破坏第一、第二拱架顶架后砸中在操作台架上实施焊接作业的4名工人，致操作台3名工人当场死亡，1名工人受伤，以及操作台架下1名施工工人受伤。
　　（二）应急处置。
　　事故发生后，施工单位立即启动了应急救援预案，及时成立救援清理、医疗救治、现场维稳、善后处理等工作小组，开展应急救援和善后处置工作。接报后，市、区有关部门也立即赶赴现场指导和参与事故救援和事故处置等相关工作。省委省政府，六盘水市委市政府高度重视，省委书记、省人大常委会主任陈敏尔，省委副书记、政法委书记谌贻琴，市委书记李再勇、常务副市长尹志华等领导分别作出批示指示，省安全监管局、省住建厅也派人连夜赶赴现场指导事故处置和调查工作。
　　善后处置工作有序开展，社会秩序稳定。
　　（三）信息汇报过程。
　　11月7日（以下均为11月7日）早上5:30分事故发生。
　　6:40分鱼塘西路施工项目部副经理余江将事故报告给铁汉公司领导李兴元。
　　6:41分，铁汉公司现场技术负责人汪家正接到李兴元电话获知事故发生。6:50分，李兴元拨打电话给项目安全员王荣。
　　7:05分，南兴公司鱼塘西路施工项目经理颜享亚接到铁汉公司项目部曾凯电话通知事故发生，立即赶赴现场。
　　8点许，现场安全员王荣将事故情况通知业主、监理，8:30分，最后1名遇难者遗体运出事故点，事故现场全部清理完毕，确认无其他被埋人员，救援工作结束。8:30分李兴元向大河经济开发区管委会副主任曾品刚汇报。8:31分曾品刚向钟山区人民政府副区长付迁及六盘水大河经开区管委会专职副主任李昕电话汇报了事故信息，并立即赶往现场参与抢险救援工作。
　　9:30分左右，钟山区应急办接到关于鱼塘隧道事故的报告。
　　10:30分，将事故情况书面上报市应急办。市安全监管局于11:56分接到钟山区政府应急办事故信息报告后，立即会同市住房和城乡建设局等市有关部门赶到事故现场指导救援和善后处置工作。
　　三、事故造成的人员伤亡
　　3人死亡，2人受伤。
　　四、事故发生的原因和事故性质
　　（一）事故发生的原因。
　　1．直接原因。
　　施工上台阶掌子面进尺设计要求为1.2m,实际已超过2.4m，且未按设计要求Ⅴb级围岩开挖；超前小导管数量少于设计数量；爆破开挖后未按照设计规范要求进行初喷。
　　2．间接原因。
　　（1）南兴公司项目管理混乱。作为此次事故隧道工程分包单位，安全生产主体责任落实不到位,安全措施不完善，现场安全管理缺失，明知所编制的《鱼塘隧道安全专项方案》未经专家论证仍继续组织施工。
　　（2）铁汉有限公司管理不到位。作为事故项目总包单位，安全生产主体责任落实不到位。组织机构不健全，项目经理、技术负责人长期缺位；未及时组织《鱼塘隧道安全专项方案》专家论证，对分包单位违规施工行为管理不到位。
　　（3）兴旺公司未严格履行安全监理职责。监理单位对施工单位无施工许可、施工图未经审核同意即开展施工作业的行为未采取有效措施予以制止；在明知施工单位编制的隧道工程专项施工方案未组织专家论证和履行审批程序的情况下未给予停工整改要求。
　　（4）贵州顺康路桥有限公司未严格按照规定开展专项超前地质预报工作。根据公司提交超前地质预报报告，11月3日进行预报的隧道桩号为ZK0+860—ZK0+890，而11月3日隧道实际施工已进行到ZK0+884，提供报告与施工现场的实际隧道桩号情况严重不符。
　　（5）大河经开区开发建设公司不履职。作为建设单位，未按《安全生产法》的相关规定履行企业安全生产主体责任，开展安全生产管理的相关工作。
　　（6）六盘水市大河经济开发区住房城乡建设局行业监管不到位。作为行业监管部门，监管主体责任落实不到位，且在该项目未取得施工许可、设计图未经审核即开工建设的情况下，未切实加强监管，以致该项目违规行为长期存在。
　　（7）六盘水市大河经济开发区管委会属地监管责任落实不到位。对辖区建设施工领域安全生产工作重视程度不足，安全工作部署不到位，以致该项目事故隐患未得到有效消除。
　　（二）事故性质。
　　经调查认定，钟山区（采煤沉陷区应急抢险通道）鱼塘西路建设工程 “11·7”较大冒顶事故是一起安全生产责任事故。
　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
　　（一）对相关人员的处理建议。
　　1．曾宪辉,南兴公司现场带班班组长。未严格按照工序组织施工，在交接班过程中得知左隧道施工掌子面出现围岩破碎情况后未及时上报，也未采取措施加强支护，冒险蛮干。对该起事故负有直接责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
　　2．颜享亚，南兴公司鱼塘西路项目经理。作为工程项目质量安全管理的第一责任人，项目安全生产责任制未落实，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，为该起事故的主要责任人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项和第五项，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
　　3．李小龙，南兴公司鱼塘西路项目现场安全员。未对作业人员违规违章行为和施工现场存在的安全隐患及时纠正；未严格履行现场分部分项工程现场安全生产监督义务，对该起事故负有主要责任。违反《建设工程安全生产管理条例》二十三条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》六十二条，按照《安全生产法》第九十八条的规定，建议由六盘水市住房和城乡建设局对李小龙行政处罚4万元人民币并记不良记录12个月。
　　4．陈天庆，铁汉公司鱼塘西路项目经理。根据任命文件，2016年4月任项目经理，但长期不在项目现场，未能履行安全生产管理责任、设立安全生产管理机构的职责，对该起事故负有主要责任。违反《建设工程安全生产管理条例》二十三条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》六十二条，按照《安全生产法》第九十八条的规定，建议由六盘水市住房和城乡建设局对陈天庆行政处罚4万元人民币并记不良记录12个月。
　　5．王荣，铁汉公司鱼塘西路项目专职安全员。未对作业人员违规违章行为和施工现场存在的安全隐患及时纠正；未严格履行现场分部分项工程现场安全生产监督职责，对该起事故负有主要责任。违反《建设工程安全生产管理条例》二十三条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》六十二条，按照《安全生产法》第九十八条的规定，建议由六盘水市住房和城乡建设局对王荣行政处罚4万元人民币并记不良记录12个月。
　　6．李兴元，铁汉公司六盘水区域工程总监。未严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）1小时内向事故发生地安全监管部门报送事故信息，存在事故迟报行为。铁汉公司鱼塘西路项目负责人，无相应执业资格，对该起事故负有主要责任。违反《建设工程安全生产管理条例》二十一条的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》六十二条，按照《安全生产法》第九十八条、《安全生产法》第一百零六条的规定，建议由六盘水市住房和城乡建设局对李兴元行政处罚4.5万元人民币。
　　7．冉贵良，贵州顺康路桥咨询有限公司驻该项目监控量测和超前预报负责人。未能根据工作职责提供真实可靠超前预报，存在虚报假报行为。其行为违反了《安全生产法》第八十九条规定，建议由六盘水市住房和城乡建设局对冉贵良处以4万元人民币罚款并记不良记录12个月。
　　8．张远钢，兴旺公司鱼塘西路监理项目部总监。全面负责鱼塘西路项目日常安全监理，系事故段隧道修建的安全监理直接主管人员，未切实履行安全监理职责，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有重要责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，建议由六盘水市住房和城乡建设局对张远钢处以4万元人民币罚款并记不良记录12个月。
　　9．李刚，中共党员，六盘水大河经济开发区管委会住房城乡建设局工作人员，驻此项目甲方代表。负责鱼塘西路项目管理和行业监管，对施工单位无专项方案论证、违反建设程序等行为未采取有效措施予以切实制止，以致该项目违规行为长期存在。对该起事故负主要责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，建议给予行政记过处分。
　　10．朱骥，事业编制，六盘水大河经济开发区开发建设有限公司法人代表，总经理。未履行建设单位职责，未落实企业主体责任，未按相关规定组织办理施工许可证，对该起事故负有重要责任。违反了《建筑法》第七条关于建设单位应当在开工前向相关部门申请领取施工许可证的规定，对该起事故负有重要责任。建议给予行政警告处分。
　　11．陈君杰，中共党员，六盘水大河经济开发区管委会住房和城乡建设局常务副局长。负责住房和城乡建设局日常工作，未切实履行开展对大河经济开发区全覆盖建设工程安全生产检查、安全隐患排查工作，以致项目违规建设行为未得到有效制止，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项的规定，建议给予行政警告处分。
　　12．穆显明，中共党员，六盘水市钟山区住房和城乡建设局局长（兼任大河经济开发区、水月园区住房城乡建设局局长）。主持大河经济开发区住房和城乡建设局全面工作，对大河经济开发区鱼塘西路违规建设行为失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予诫勉谈话。
　　13．彭栩，民建会员，六盘水大河经济开发区管委会副主任。负责项目建设、融资、辖区内企业管理等工作，对大河经济开发区鱼塘西路违规建设行为失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予诫勉谈话。
　　（二）对相关单位的处理意见。
　　1．南兴公司。专业分包单位，隧道施工方案未经监理审批擅自组织施工作业，现场管理人员发现隐患后未能及时上报，且隧道施工作业时安全员不在岗，未能起到有效的安全管理的作用。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条，对本次事故的发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全监管总局令第13号）第十五条之规定，建议由六盘水市安全生产监督管理局对该公司处予行政处罚60万元人民币。
　　2．铁汉公司。总包单位，未取得施工许可证，无开工报告即开工建设；施工人员未经安全生产教育培训；项目经理、技术负责人未按照合同约定到位到岗，未设立安全生产管理机构。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条，对本次事故的发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（国家安全监管总局令第13号）第十五条之规定，建议由六盘水市安全生产监督管理局对该公司处予罚款50万元人民币。
　　3．兴旺公司。作为监理单位，未切实履行职责。明知施工单位编制的隧道工程专项施工方案未组织专家论证和履行审批程序，但未予制止；未督促施工项目部按照Ⅴb级围岩专项施工方案组织施工；对施工单位无施工许可、无正式的施工图即施工作业行为未采取有效措施予以制止；在隧道施工为全天24h制时仍按每天8h制上班，对夜间施工缺乏管控；对施工单位未按照合同约定履行项目经理、技术负责人职责的义务。存在严重不履职的行为，对本次事故的发生负有重要责任。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条的相关规定，建议由六盘水市住房和城乡建设局对该公司处以行政处罚25万元人民币。
　　4．贵州顺康路桥咨询有限公司。为事故发生单位提供了虚假预报证明的行为，依据《安全生产法》第八十九条，建议由六盘水市住房和城乡建设局对该公司处以行政处罚19万元人民币。
　　5．六盘水大河经济开发区管委会。贯彻落实安全生产法律、法规和规章不到位，督促、指导六盘水大河经济开发区住房和城乡建设局安全生产工作不力，建议六盘水市人民政府对六盘水大河经济开发区管委会进行全市通报批评。
　　六、事故防范和整改措施
　　为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：
　　（一）牢固树立以人为本，安全发展的理念。各级党委政府，要牢固树立科学发展、安全发展理念，深入开展安全生产责任落实年行动。正确处理好安全生产与经济发展的关系，严守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线。健全完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系。坚持安全生产高标准、严要求，严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产“一票否决”。
　　（二）强化安全基础管理，落实企业主体责任。企业是安全生产的责任主体。施工单位要进一步贯彻落实《安全生产法》、《建筑法》等相关的法律法规，落实企业安全生产责任制，建立健全安全生产责任体系，加强安全生产教育培训和安全技术交底，加强对施工现场管理，严格按照规范编制施工组织设计和各项施工方案，严格按照施工组织设计和施工方案进行施工，特别要加强隧道施工作业的管理。建设、监理等单位要认真履职，督促施工单位加强施工现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违章作业，行业主管部门要加强监督检查，确保各方相关安全责任的落实。
　　（三）突出检查重点，深入全面开展建筑施工安全专项检查。各县、特区、区，各经济开发区。要深刻吸取六盘水大河经济开发区“11·7”事故的惨痛教训，举一反三，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，立即对辖区建筑施工工地组织开展一次全面的安全生产专项检查，重点检查项目安全管理制度落实情况、人员持证上岗情况、项目经理履职情况、隧道作业、模板作业、脚手架作业等方面工作，强化危险性较大的分部分项工程的安全监管；要严格认真监督建筑施工领域施工单位、监理单位、监测单位等落实安全生产主体责任情况，严肃认真查处建筑领域安全生产的违法违规行为。