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接你单位                       的《终止施工安全监督申请》，经查验具备条件。同意终止施工安全监督，终止监督时间,自你单位签收此告知之日起。 

特此告知。   

签发人：

XXXXX监督工程质量安全监督站    

年    月    日         

签收人：

建设单位项目负责人：（签字）          

建设单位（签章）

注：依据建质〔2014〕154号文件第十四条 工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交经建设、监理、施工单位确认的工程施工结束证明，施工单位应当提交经建设、监理单位审核的项目安全生产标准化自评材料。监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放《终止施工安全监督告知书》，同时终止对工程项目的施工安全监督。监督机构应当按照有关规定，对项目安全生产标准化作出评定，并向施工单位发放《项目安全生产标准化考评结果告知书》。

XXXXXXXX建设工程安全监督抽查记录表

工程所在（市、县）：