摘要：本文对新安煤矿在连续多年消灭死亡事故后“零敲碎打”事故依然发生的现状进行了剖析，指出制约矿井安全形势进一步好转的根本与关键因素在于第三类危险源的存在。通过多年来对小事故发生规律的思考与研究，归纳总结出了开展人因管理可以持续提升矿井安全水平，对改善煤矿安全管理具有一定借鉴意义。
        关键词：煤矿；三类危险源；安全管理；人因管理
        新安煤矿位于河南省洛阳市新安县境内，1978年12月筹建，1988年12月投产，原为高瓦斯矿井，2005年底鉴定为煤与瓦斯突出矿井。矿井水文地质条件极复杂，年设计和核定生产能力均为150万吨，是河南大有能源股份有限公司主力生产矿井之一。按照“以人为本、安全发展、生态矿区、义煤江南”的总体发展思路，矿井实现了安全生产持续发展，先后荣获中国安全文化示范单位、全国煤炭经济研究先进单位、国家级安全质量标准化煤矿、河南省“五优”矿井等多项荣誉称号。现结合新安煤矿实际谈一下提高安全管理水平的途径及做法。
        1  面临的形势与亟待解决的问题
        1.1 全国安全生产形势。
        近年来，我国煤炭行业安全形势总体向好，百万吨死亡率由2005年2.811下降到2010年0.749，下降了73%；重特大事故由2005年58起下降到2010年24起，下降58.6%[1]，呈逐年下降趋势，但重特大事故时有发生，仍没有得到根本遏制，按照海因理希事故金字塔法则，每一起重特大事故背后就预示着有大量的死亡事故、不计其数伤害事故及侥幸事故[2]，安全生产形势依然严峻。
        1.2 新安煤矿2006年至2010年事故统计分析。
        2006年至2010年新安煤矿共发生各类安全事故123起，实现零死亡，按伤害程度划分伤亡事故85起，非伤亡事故38起；按事故性质划分，除2006年有一起因对突出灾害研究不深入而导致的掘进工作面小型煤与瓦斯压出事故外，其余的122起事故均为责任事故，即99.2%的事故均由组织管理或人行为失误引发。具体数据统计情况见表1。
        经过全矿员工的不懈努力，自2005年以来，矿井消灭了死亡事故，但从矿井实际事故调查统计情况看（表1）“零敲碎打”工伤事故却仍有发生，不但给企业、员工造成了很大的损失，而且严重阻碍了矿井安全生产的持续健康发展。因此，如何采取行之有效的手段来预防、控制、减少、杜绝“零敲碎打”事故的发生，是摆在矿井安全生产管理人员面前的又一难题。
        2  小事故频发原因剖析
        地质构造复杂、瓦斯含量高、水患威胁严重、自动化水平不能达到100%等客观因素（第一、二类危险源）固然是制约矿井安全发展的劲敌，但正如上述事故统计分析结果所揭示出的安全责任落实不到位、安全管理体系不完善恰恰是常见的主要或本质事故原因（图1）。例如危险源风险管理不到位，职工培训走过场，未能贯彻以人为本的安全理念，重生产、轻安全，重效益、轻管理，违章操作现象时有发生。另外，企业的安全文化氛围欠佳，安全观念淡薄。这些都在一定程度上影响着煤矿安全管理体系的发展完善和效能的发挥，即形成煤矿第三类危险源[3]。
        2.1组织管理欠佳。
        矿井规章制度及考核机制不健全、不完善，或可操作性差，考核流于形式，无法保证制度执行效果。安全培训任务量大，职工培训简单化，达不到增强安全意识、扎实技能本领之目的。基层区队主要负责人及部分管理人员没有真正认识到安全工作的重要性，重生产、轻安全，一味追求“量”变而忽视安全，措施不落实，现场组织管理混乱，设备设施检修及日常维护管理达不到安全要求。主管业务部门及监管部门监管工作存在思想松、纪律松、管理松的问题，检查不及时，使违章行为不能及时得以纠正，加之一些管理人员工作作风不实，责任心不强，不愿下井或下井次数少，对多变的现场作业环境及安全状况缺乏了解，导致违章指挥。另外，对事故责任人的处理及追责没有严格按照“四不放过”原则一查到底，原因不明、责任不清，甚至部分责任者成“漏网之鱼”，加上对处理结果执行落实不力，对群众及责任者失去威慑力，造成事故教训不能切肤之痛，深入人心等等。
        2.2个人自主管理松懈。
        美国杜邦公司的一项为期10年的事故统计表明：导致事故发生的因素中，96%是由人的不安全行为导致的，只有4%是由不安全环境造成的。职工没有自主管理意识，不能准确辨识存在的危险，对事故前的异常征兆不能及时发现、作出正确的判断和反应，盲目蛮干，不能以主人翁精神充当一名卓有成效的管理者[4]，对岗位作业实行高效安排、协调、处理，有意或无意识间进行了违章操作行为，最终导致了事故的发生。在事故发生后，未能采取及时有效的措施，导致事态恶化和扩大。事故教训吸取不深刻，部分单位存在“避邪”心理，对事故或教训闭口不提，导致重蹈覆辙的事故时有发生。