2021年11月7日19时20分许，位于武宣县金鸡乡赖山村广西新东运水泥有限公司，发生一起高温物料灼伤事故，事故造成1人经抢救无效死亡，2人受伤（以下简称“11·7”事故）。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，县人民政府成立“11·7”事故调查组，负责开展事故调查处理工作。调查组由县人民政府办公室副主任覃华东担任组长，县应急管理局覃保松副局长担任副组长，成员从县公安局、县应急管理局、县市场监管局、县总工会、金鸡乡人民政府等单位抽调人员组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问当事人和查阅查询相关资料等形式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对事故责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施建议，形成如下报告：

一、基本情况

（一）事故单位情况

广西新东运水泥有限公司（以下简称新东运水泥公司），于2020年1月10日成立，公司类型为其他有限责任公司，法定代表人姜某捷，2021年11月1日，新东运水泥公司向武宣县市场监督管理局提交法人变更申请，变更后法定代表人为邹某，注册资本60000万元，单位地址：武宣县金鸡乡赖山村。持有《营业执照》，统一社会信用代码为91451323MA5P9L7269，营业期限为2020年1月10日至长期，经营范围包括许可项目：水泥制品制造；水泥制造；建材批发；低温余热发电，水泥用石灰岩、水泥配料用砂岩露天开采；水泥熟料、水泥的销售及进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

新东运水泥公司通过减量置换，采用新型干法预分解生产工艺，新建两条带9MW纯低温余热发电的5000t/d熟料水泥生产线，其中第一条生产线于2020年8月开始建设，预计于2021年8月投产。2021年5月15日开始试生产。

（二）企业安全管理情况

经查，新东运水泥公司现有员工294人，下设11个部门，公司安全生产管理机构为安环部，其中专职安全管理员3名，兼职安全管理员13名。公司制定有安全生产责任制、规章制度、操作规程。

（三）相关人员情况

1.姜某捷，男，广西新东运水泥有限公司总经理，负责公司全面管理工作。2021年6月16日取得《一般生产经营单位主要负责人证书》，证书编号:YBSCJY20200121，有效期：2021年6月16日至2024年6月16日。

2.邹某，男，广西新东运水泥有限公司副总经理，负责公司生产系统管理工作，分管公司安环部、化验室、基建科、生产部、机电部、人力资源部、行政事务部。2019年6月11日取得工矿商贸企业《安全培训合格证》，证书编号：1900070，有效期：2019年6月11日至2022年6月10日，培训类型：安全生产主要负责人，但《安全培训合格证》没有再培训记录。

3.李某华，男，广西新东运水泥有限公司生产部部长，分管生产部综合室、余热发电、水泥车间、破碎车间、原料车间、烧成车间、中控室。2021年6月16日取得《一般生产经营单位主要负责人证书》，证书编号:YBSCJY20200123，有效期：2021年6月16日至2024年6月16日。

4.陆某科，男，广西新东运水泥有限公司专职安全员，负责公司安全管理工作。2021年5月8日取得《一般生产经营单位安全管理人员证书》，证书编号:YBSCJY20200404，有效期：2021年5月8日至2024年5月8日。

5.徐某豹，男，广西新东运水泥有限公司生产部副部长，负责烧成车间管理工作。

6.吴某华，男，广西新东运水泥有限公司烧成车间预热器巡检工，负责设备巡检工作。

7.莫某松，男，广西新东运水泥有限公司烧成车间窑头巡检工，负责设备巡检工作。

8.李某明，男，广西新东运水泥有限公司烧成车间预热器巡检工，负责设备巡检工作。

（四）事故现场情况

事故现场位于新东运水泥公司烧成车间增湿管道底部下料口位置，整体使用钢材瓦搭建，设有出口。下料口与拉链机相连接，料斗下方为检修平台，平台设置有围栏及楼梯，栏杆张贴有“当心烫伤”“必须戴防护手套”“当心高温表面”3张警示标志（附件2）。

经询问事故相关人员，事故发生当日物料喷射位置位于下料口西北侧的检修观察口，检修观察口直径为40cm×40cm。当时在现场人员有李某华、徐某豹、李某明、吴某华、莫某松5人，李某华、莫某松两人站在平台下方，徐某豹、李某明、吴某华3人位于检修平台上。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年11月4日，生产部副部长徐某豹在早会上向生产部部长李某华汇报位于增湿塔底部增湿管道存在物料堵塞情况。11月7日，邹某、李某华、徐某豹3人商量决定组织工人使用大锤敲击增湿管道外壁，解决物料堵塞问题。19时许，李某华、徐某豹安排李某明、吴某华、莫某松3人进行清堵作业，莫某松因没拿口罩离开现场，待莫某松回到现场时李某明、吴某华、徐某豹3人已在平台上轮流使用大锤敲击增湿管道外壁清堵，莫某松就和李某华在平台下方观察。19时20分许，由徐某豹对增湿管道外壁进行敲击，李某明、吴某华2人站在平台楼梯口处休息，在徐某豹沿增湿管道敲击时检修观察口螺栓突然松动，有少量物料开始从增湿管道内喷出，随后物料突然大量喷出，徐某豹喊道：“躲开，赶快顺着楼梯下去”，李某明、吴某华、徐某豹在撤离过程中身体与高温物料发生接触，造成李某明、吴某华、徐某豹身体不同程度的灼伤。

（二）救援及善后处理情况

事故发生后，因现场粉尘较大，位于检修平台下方的李某华、莫某松立即下到地面，随后徐某豹、吴某华、李某明3人先后从检修平台逃离，李某华第一时间组织人员对三名伤员灼伤部位采取冰敷、水淋等降温措施，李某华电话向公司副总经理邹某汇报事故情况，同时拨打120电话。约5分钟后邹某赶到事故现场开展应急处置，因考虑县级救援路程较远，公司直接将徐某豹、吴某华、李某明送往柳州市柳江中医院进行治疗，李某明因伤势较重于当日转入广西柳钢医院作进一步治疗，徐某豹、吴某华于11月10日转院至广西柳钢医院进行治疗。

11月24日，李某明因伤情突然恶化，经抢救无效于当日20时许死亡。吴某华、徐某豹分别于12月21日、12月28日治愈出院。

11 月28 日，广西新东运水泥有限公司与死者李某明家属就赔偿问题进行协商，于11月30日双方就赔偿问题达成一致，由广西新东运水泥有限公司一次性赔付180万元整，李某明遗体于2021年12月1日11时在柳州殡仪馆火化。

（三）事故信息迟报情况

事故发生后，广西新东运水泥有限公司领导一方面不熟悉事故信息报告流程，一方面忙于伤者救治工作且考虑到事故伤员伤情较稳定，因此未按规定第一时间向有关部门报告事故信息。11月24日，事故伤者李某明因伤势突然恶化经抢救无效死亡，11月26日广西新东运水泥有限公司才将事故信息报送相关部门。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此事故造成1人死亡，2人受伤基本情况如下：

1. 死亡人员情况

李某明，男，32岁，汉族，高中文化程度，武宣县金鸡乡鱼步村民委鱼步村居民，系广西新东运水泥有限公司烧成车间巡检工，经医院诊断：全身多处烫伤S=61%，浅Ⅱ度6%，深Ⅱ度35%，深Ⅲ度50%，在本次事故中因伤情突然恶化经抢救无效于2021年11月24日20时许死亡。

2.受伤人员情况（2人）

（1）徐某豹，男，40岁，汉族，大学文化程度，河北省唐山市路南区金岸世铭小区居民，系广西新东运水泥有限公司生产部副部长。在本次事故中受伤，经医院诊断：全身多处高温粉尘烧伤S=28%，浅Ⅱ度21%，深Ⅱ度5%，深Ⅲ度2%。

（2）吴某华，男，32岁，壮族，高中文化程度，武宣县金鸡乡大坪村民委大坪村居民，系广西新东运水泥有限公司烧成车间预热器巡检工。在本次事故中受伤，经医院诊断：全身多处高温粉尘烧伤S=5%，浅Ⅱ度35%，深Ⅱ度15%。

（二）事故造成直接经济损失

经事故调查组初步核定，截止2022年1月18日，该起事故造成直接经济损失约224.62万元人民币。其中：事故赔偿金180万元人民币，治疗费约33.93万元人民币，食宿、护理、交通等其他费用支出10.69万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

事故调查组通过询问事故相关人员及现场勘查，综合分析：

1.李某明、吴某华、徐某豹3人使用大锤敲击增湿管道外壁过程中，增湿管道检修观察口螺栓突然松动，增湿管道内物料因压力作用从检修观察口处高速喷出，李某明、吴某华、徐某豹接触高温物料造成身体不同程度灼伤，是导致该起事故发生的直接原因。

2.李某明、吴某华、徐某豹在增湿管道清堵进行作业时未按规定穿戴防护服，也是导致该起事故发生的直接原因之一。

（二）事故间接原因

广西新东运水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱。未落实安全生产责任制；安全生产管理制度不完善，制度执行不到位；对员工的安全教育培训不落实；未及时检查发现并消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故。存在以下主要问题：

一是未落实安全生产责任制。经查，广西新东运水泥有限公司将原法定代表人姜某捷变更为邹某后，邹某虽然在2019年6月11日取得工商贸企业安全生产主要负责人证书，但未见再培训记录。经查阅企业《关于公司管理人员人事任命》（运水〔2021〕01号）、《关于成立安全生产机构的通知》（运水〔2021〕06号）、《关于公司管理人员人事任命》（运水〔2021〕09号）等相关文件，在企业变更法定代表人后，姜某捷的职务仍然为总经理，邹某职务为生产副总经理。企业人员变动后未及时重新签订安全生产责任书，如：企业在2021年6月17日印发的《关于公司管理人员人事任命》（运水〔2021〕01号）任命李某华为生产部长后，未重新与相关人员重新签订安全生产责任书。

二是安全生产管理制度执行不到位。根据公司制定的《增湿塔安全操作规程》规定：“清理增湿塔堵塞时，必须两人以上，注意安全防护，选择好安全落脚点及人员撤离线路，方可进行清理”。经查，事故当天现场作业人员拿有一套阻燃服到现场，但由于作业人员觉得阻燃服太重不方便操作，因此并未穿戴阻燃服进行作业。虽然公司制定的《安全检查制度》和《安全生产逐级检查及事故隐患排查、整改制度》，但调查组未提取到烧成车间、生产部相关的检查记录。

三是对员工的安全教育培训不落实。根据新东运水泥公司制定的《安全教育培训考核制度》明确了各级部门三级教育培训及经常性教育的责任，如：“新入公司职工，必须经过公司、车间（工段）和班组三级教育培训，经考核合格后，方可上岗作业”。经调查组查阅李某明、吴某华《职工安全教育卡》发现，教育卡只记录两人在公司级的培训记录，但未提取培训日期及学时记录，部门及班组级教育培训记录空白，也未提取到日常的安全教育培训记录。

四是生产安全事故隐患排查不到位。新东运水泥公司未严格落实隐患排查治理制度，隐患治理不到位，日常安全检查不到位。事故调查组在询问徐某豹、吴某华、莫某松3人时，3人均表示平时开展清堵作业时并未穿戴阻燃服。但新东运水泥公司在日常检查中对于增湿管道清堵作业过程中可能导致事故发生这一隐患未能及时排查并采取必要措施消除隐患。

五是未及时、如实报告生产安全事故。事故发生后，广西新东运水泥有限公司未按《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定向有关部门报告事故信息，直至发生人员死亡后才将事故信息报送相关部门。

（三）事故性质

经调查认定，广西新东运水泥有限公司“11·7”灼伤事故是一起生产安全责任事故。

五、相关人员、企业的责任认定及处理建议

（一）对相关责任人员的责任认定及处理建议

1.李某明，广西新东运水泥有限公司烧成车间预热器巡检工，负责设备巡检工作。在增湿管道清堵作业时未按规定穿戴防护服，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于处罚。

2.吴某华，广西新东运水泥有限公司烧成车间预热器巡检工，负责设备巡检工作。在增湿管道清堵作业时未按规定穿戴防护服，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中受伤，建议免于处罚。

3.徐某豹，广西新东运水泥有限公司生产部副部长，负责烧成车间管理工作。未切实履行安全生产工作职责，在增湿管道清堵作业时未按规定穿戴防护服；未督促从业人员正确佩戴劳动防护用品；对从业人员安全教育培训、日常管理不到位；未及时检查发现并排除增湿管道清堵作业过程中可能导致事故发生这一隐患，对事故发生负有管理责任，鉴于其在事故中受伤，建议免于处罚。

4.李某华，广西新东运水泥有限公司生产部部长，分管生产部综合室、余热发电、水泥车间、破碎车间、原料车间、烧成车间、中控室。未切实履行安全生产工作职责；在组织增湿管道清堵作业前对事故风险认识不到位，在未采取防护措施组织工人进行清堵作业；对分管的烧成车间日常安全监管不到位，未发现并排除烧成车间存在从业人员安全教育培训、日常管理不到位的问题。对事故发生负有管理责任，建议由广西新东运水泥有限公司按照公司内部规定处理，处理结果报武宣县应急管理局。

5.陆某科，广西新东运水泥有限公司专职安全员，负责公司安全管理工作。未认真检查本单位的安全生产状况；未及时排查增湿管道清堵存在事故隐患问题；未如实记录安全生产教育和培训情况。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由广西新东运水泥有限公司按照公司内部规定处理，处理结果报武宣县应急管理局。

6.邹某，广西新东运水泥有限公司副总经理，负责公司生产系统管理工作，分管公司安环部、化验室、基建科、生产部、机电部、人力资源部、行政事务部。未切实履行安全生产工作职责；未落实安全生产责任制；未及时完善规章制度；在组织增湿管道清堵作业前对事故风险认识不到位，未采取防护措施组织工人进行清堵作业；对分管的生产部日常安全监管不到位，未及时检查发现并排除烧成车间存在从业人员安全教育培训、日常管理不到位的问题；未及时、如实报告安全生产事故。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条第（一）、（五）、（七）项、第二十二条、第八十三条第二款的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、第一百一十一条的规定，建议武宣县应急管理局对其实施行政处罚。

7.姜某捷，广西新东运水泥有限公司总经理，负责公司全面管理工作。未切实履行安全生产工作职责，未落实本单位的安全生产责任制；未及时完善规章制度；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告安全生产事故。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条第（一）、（五）、（七）、第二十二条、第八十三条第二款规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、第一百一十一条的规定，建议武宣县应急管理局对其实施行政处罚。

（二）对事故单位的责任认定及处理建议

广西新东运水泥有限公司。广西新东运水泥有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱。未落实安全生产责任制；安全生产管理制度不完善，制度执行不到位；对员工的安全教育培训不落实；未及时检查发现并消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全事故。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第二十八条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由武宣县应急局对广西新东运水泥有限公司实施行政处罚。

六、事故防范措施及整改建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任

广西新东运水泥有限公司要认真吸取此次事故教训，举一反三，针对本次事故暴露出的安全生产企业主体责任落实不到位，安全生产规章制度不健全等问题，组织制定、完善各类安全生产规章制度和操作规程并严格执行。开展风险辨识工作，对危险性较高的作业要严格按照规章制度和操作规程进行，组织安全检查，不留死角，及时消除安全隐患，把隐患消灭在萌芽状态，严防此类事故再次发生。

（二）严格落实从业人员安全培训教育

加大对从业人员的安全教育培训，如实记录安全教育和培训记录，督促员工在作业过程中严格遵守安全生产规章制度和操作规程。

（三）加强应急救援预案演练，严格事故报告程序

生产经营单位要有针对性、经常性开展应急演练，通过演练提高从业人员严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）要求，严格按照制度规定进行安全生产事故上报工作，真正做到不漏报、不迟报、不瞒报。要进一步完善生产安全事故应急预案，并开展演练，做好各项应急准备。