2017年4月20日13时50分左右，九江富达实业有限公司发烟硫酸储罐区在计量操作过程中，计量罐弧顶（上封头）产生断裂，造成发烟硫酸泄漏，造成1人死亡。直接经济损失约90万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，经九江市人民政府批准，成立了由九江市安委会副主任、安监局局长曾宪奎任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和湖口县人民政府有关部门派员参加的九江富达实业有限公司“4•20”灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加，聘请了化工、锅炉、仪表等方面的专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家技术论证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况

1.事故单位概况

九江富达实业有限公司（以下简称九江富达公司）是由浙江福隆纺织染料有限公司控股的生产高档染料的民营化工企业，目前工业用地面积213亩，厂房建筑面积20000平方米。

（1）企业许可情况

一是工商营业执照办理情况：

该公司成立于2003年，座落在湖口县高新技术产业园。工商注册于2003年1月27日，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人潘海标。注册资金2090万元人民币，营业期限2003年1月27日至2023年1月27日。经营范围：染料、染料中间体及其它化工产品（不含危险化学品）、硫酸铵的制造、销售，硫酸制造、销售，进出口贸易业务（无进口商品分销业务），港口货物装卸及仓储经营业务（不含危险品仓储），码头租赁。

二是安全生产许可证等相关证照办理情况：

该公司于2017年1月23日取得了江西省安全生产监督管理局重新核发的《安全生产许可证》，有效期2016年12月13日至2019年12月12日。

（2）公司机构设置及人员配备情况

一是机构设置情况：

公司设有技术部、质检部、生产部、生产车间、机修车间、设备科、仓库、安环科、后勤部办公室、采购部、财务科。

二是安全生产管理网络情况：

九江富达公司成立了安全生产委员会，实行总经理负责制，公司法人代表、总经理潘海标全面负责公司工作，副总经理张少波具体负责公司安全管理工作。公司安全生产委员会下设办公室（安环科），由安环科具体履行公司的日常安全生产监督管理工作及安委会相关职能。

三是公司人员配备情况：

公司总计419人，其中技术及管理人员149人，各车间及其它员工270人。

公司人员持证情况：安全生产主要负责人及其它安全生产管理人员资格证书共26本；危险工艺作业资格证8本；焊接与热切割作业证10本；电工作业证9本；特种设备管理3本；压力容器作业证12本。

公司安环科为公司安全生产管理机构，安环科现有人员9人，5人通过安全生产管理部门培训考试合格。

（3）企业涉及“两重点一重大情况”

2016年1月4日，该公司在湖口县安全生产监督管理局备案《危险化学品重大危险源备案登记表》编号：BA赣360429[2016]004，有效期：2016年1月4日至2019年1月3日。

1.重点监管的危险化工工艺有：硝化反应。

2.重点监管的危险化学品：氨、苯胺、苯酚、甲苯、甲醇。

3.重大危险源：液氨（2t）、甲醇（20.2t)、甲苯(1.95t)、乙醇(1.1t)、氯苯(1.1t)、二甲基甲酰胺(0.7t)、苯甲醚(0.6t)、乙二醇乙醚(3.1t)、苯胺(47.125t)、连二亚硫酸钠(2t)、苯乙醚(0.3t)、硫酸二乙脂(1.1t)、苯酚(55.208t)、发烟硫酸(135.8t)、硝酸(40t)、溴(1.0t)，根据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）标准，构成四级重大危险源。

2.事故区域情况

事故发生地点位于九江富达公司老厂区西北方向的发烟硫酸罐区，该罐区是公司一期项目的原料罐区，日常纳入公司仓管部统一管理，仓库主任邓花江，管理人员2人，此罐区内无特种设备及特种作业人员。

发烟硫酸罐区与周边设施的位置关系：发烟硫酸罐区的西面为三废车间，北面为液氨储罐区，东面为应急池，南面为三废罐区，四周设置高80cm围堰。罐区围堰内布置98%浓硫酸和发烟硫酸储罐各一个（立式，材质A3，体积均为100立方米），每个大的储罐各连接一个3.2立方米的计量罐。

重大危险源监测监控系统改造情况：根据江西省安监局

下发的《关于印发江西省危化品企业重大危险源监测监控系统整治方案的通知》（赣安监管二字〔2012〕179号）的文件要求，2013年12月5日，九江市安监局组织专家对九江富达公司3800吨分散染料及中间体节能减排技改项目及重大危险源监测监控改造项目进行了验收审查（该审查含事故罐区），专家组结论为该公司的重大危险源监测监控系统改造工程基本满足安全监测监控要求，经江西省安监局确认后于2013年12月13日同意第一次换发安全生产许可证。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

（一）事故发生经过

4月20日12时左右，九江富达公司773车间（主要生产分散染料B-77系列）主任丁武因车间生产需要4000kg发烟硫酸，就与仓库主任邓花江联系了输料事宜并上交了领料单，邓花江于13时左右安排仓库液体操作工刘菊初和夏小金前往发烟硫酸罐计量输料，在计量输料过程中，夏小金手机接到公司原料仓库进出微信群中过泵员夏丁兰通知有硫酸罐车需卸料，接到通知后夏小金就离开了发烟硫酸罐区，刘菊初继续负责计量输料。13时50分左右，刘菊初在计量过程中，发烟硫酸计量罐弧顶（上封头）突然崩出，导致大量发烟硫酸外泄，并在围堰内形成大量的硫酸积液和酸雾，刘菊初被溅出的发烟硫酸灼伤倒地。

（二）事故救援情况

13时55分左右，现场员工打电话给公司生产副总柯寿春报告发烟硫酸罐区发生泄漏并有一人受困，13时58分左右柯寿春赶到现场，在现场听到了几声呼救声，因现场发烟硫酸罐的输料泵一直在工作，导致发烟硫酸不断外泄，并在围堰内形成大量的发烟硫酸积液和酸雾，且人员受伤无法撤离。14时05分左右柯寿春安排人员进入配电房关闭总电源，同时要求安环科人员去拿防化服及防毒面具准备救援，救援人员周小龙穿戴好防化服和防毒面具，为确保进入围堰内安全（围堰内发烟硫酸积液达到了5厘米左右），周小龙就用木质托盘垫脚，进入罐区内关闭了输料泵。14时25分左右，周小龙和张青青用铁耙将已经倒在酸液中的刘菊初推到了98%浓硫酸储罐北侧并救出，公司派车将刘菊初送往湖口县人民医院，14时40分左右经湖口县人民医院现场抢救无效，宣布其死亡。

（三）事故上报情况

事故发生后，九江富达公司立即向湖口县安监局、金砂湾派出所报告了事故情况。

（四）善后处理情况

九江富达公司于2017年4月23日与死者刘菊初家属签订了赔偿协议书，共赔偿金额人民币：玖拾万元整。

三、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

发烟硫酸计量罐顶部放空管堵塞，进料时在计量罐顶部形成压缩气体，计量罐弧顶（上封头）产生向上的推力。计量罐弧顶（上封头）环焊缝长期受疲劳应力作用，仓库液体操作工刘菊初在发烟硫酸罐计量输料时计量罐弧顶（上封头）突然崩出，造成发烟硫酸外泄，喷溅到刘菊初身上（刘菊初未按要求穿戴劳动防护用品），并在围堰内形成大量的硫酸积液和酸雾，刘菊初倒地灼伤死亡。

（二）间接原因

1.九江富达有限公司相关安全生产制度和操作规程不健全、不落实。（1）在公司制定的《劳动防护用品和保健品管理制度》中，既未对劳动防护用品的发放、使用作出明确的规定，也未对防护用品维护、更换作出要求；（2）公司虽然制定了《液体物料生产操作的工作要求》，《要求》中明确了操作人员在进行涉及危化品操作时现场必须有2人或2人以上现场操作，且必须穿戴好劳动防护用品，但在液体物料生产操作中存在操作人员不按要求穿戴劳动保护用品，随意脱岗现象，未得到跟踪、督促和整改。

2.九江富达公司岗位设计不科学。九江富达有限公司在发烟硫酸计量岗位的设置上，未对岗位风险进行充分识别并加以管控：（1）发烟硫酸物料泵操作按钮设置在围堰内，导致人员必须站在靠近危险物品的位置进行操作，事故发生后难以及时撤离；（2）发烟硫酸计量罐液位计设计位置与人员操作位置相悖，导致人员在操作过程中及时准确读取液位数据存在困难。

3.九江富达公司安全生产隐患排查治理不到位。在发烟硫酸计量罐使用过程中，公司未能及时发现放空管堵塞状况并采取针对性安全防护措施，致使常压设备长期处于带压的不良使用状态。

4.九江富达公司设备检维修不到位。放空管作为计量罐的安全设施，富达公司未对放空管进行经常性维护、保养，从2015年4月至2017年4月，仓库区的《设备检修申请单》未有对储罐区的计量罐放空管检查、维修记录。致使计量罐的安全设施（放空管）处于长期失效状态。

5.九江富达公司“三级”安全教育培训缺乏有效性和针对性。公司对员工的日常安全培训教育虽然按照企业员工“三级”安全教育的时间要求进行了安排，但培训的内容既没有教育员工如何按照相应的安全管理规定和安全操作规程进行作业和作业现场存在的危险因素、防范措施，也没有教育员工事故应急措施，对员工培训后的结果缺乏考核，致使操作人员安全意识淡薄，违章、违规操作的现象经常发生。

四、事故性质

综上所述，事故调查组认为“4·20”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.刘菊初，男，九江富达公司仓库液体操作工，自我防护意识淡薄，不能正确辨识作业岗位存在的危险因素，违反了公司制定的《仓库液体操作工的岗位职责》，在作业现场只有一人，且未按要求穿戴好劳动防护用品的情况下作业，后发烟硫酸泄漏，喷溅到其身上，导致事故发生。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.夏小金，男，九江富达公司仓库液体操作工，在作业过程中违反操作规程，作业过程中离开工作岗位，且未提醒刘菊初穿戴好劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和公司制定的《仓库液体操作工的岗位职责》的有关规定，对事故的发生负有现场操作责任，建议由九江富达公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

3.邓花江，男，九江富达公司仓库主任。作为仓库安全生产第一责任人，作业前未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，作业过程中未对罐区内作业进行有效的安全管理，未能纠正存在的违反劳动纪律和违章行为，也未督促操作人员正确佩戴劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条和公司制定的《液体物料生产操作的工作要求》的有关规定，对事故的发生负有直接管理责任。建议九江富达公司依据本公司相关规定给予相应的处理。

4.林云明，男，九江富达公司安环科科长。作为公司安全管理部门负责人，未认真督促、检查发烟硫酸计量罐使用部门进行隐患排查，致使计量罐隐患未能及时发现并处理；未督促、检查设备部门对发烟硫酸计量罐进行经常性的检查、维护，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条（五）、（六）、（七）项，第三十八条第一款和公司制定的《安全科科长的岗位职责》的有关规定，对事故的发生负有监督管理责任。建议由九江富达公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

5.张少波，男，九江富达公司安全、环保副总经理。作为公司分管安全的负责人，未认真履行公司制定的安全生产管理职责，对发烟硫酸计量罐在使用过程中，放空管会出现堵塞状况未能认真组织研讨并制定有效的安全防范措施；对公司“三级”安全教育培训缺乏有效性和针对性等问题指导、督促、检查不到位；未认真督促各岗位安全生产职责和岗位安全操作规程的落实。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条（二）、（五）、（六）、（七）项和公司制定的《安全、环保副总经理的岗位职责》的规定，对事故的发生负有领导责任。建议由九江富达公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

6.柯寿春，男，九江富达公司生产（设备）副总经理。作为公司分管生产（设备）的负责人，未制定放空管清理相关的操作规程，对于厂区内的放空管清理只是与车间、仓库负责人口头交代，未能指导、督促放空管的及时清理；未在发烟硫酸计量罐设备使用过程中可能产生的风险进行预见识别，致使设备存在安全缺陷；未对设施设备进行经常性的维护、保养，致使从2015年4月至2017年4月均未有对储罐区的计量罐放空管隐患排查、检查和检修记录，违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条（一）、（五）、（七）项和公司制定的《安全生产（设备）副总经理的岗位职责》的规定。建议由九江富达公司根据公司内部管理制度规定给予相应的处理。

7.潘海标，男，九江富达公司法人代表。作为公司安全生产第一责任人，未认真贯彻落实国家安全生产法的相关规定，未组织更新公司安全生产责任制，未健全完善公司规章制度和相关岗位的操作规程；未有效地组织开展安全隐患排查治理工作，未对发烟硫酸计量罐在使用过程中，放空管会出现堵塞的状况进行认真分析并采取有效整改措施；未认真组织员工开展有针对性的安全生产教育和培训，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条（一）、（二）、（三）、（五）项的规定，建议由九江市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予其上一年收入百分之三十的处罚，同时在公司董事会上作出书面检查。

（二）对事故责任单位的处理建议

九江富达公司未建立健全安全生产责任制、未能完善相关规章制度和操作规程；公司安全管理人员和技术人员未能准确辨识作业场所存在的风险，未能认真查找管理上存在的问题和设备设施在生产过程中存在缺陷；对员工“三违”现象未采取措施制止、纠正；对员工的安全教育培训不到位，造成员工对作业现场存在的安全风险认识不到位；未能督促员工正确有效佩戴劳动防护用品，导致“4·20”事故的发生，是事故的主体责任单位，建议由九江市安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予相应的经济处罚。

六、事故防范措施建议

九江富达公司要认真吸取“4·20”事故教训，举一反三，全面落实安全生产责任制，加强安全生产管理工作，杜绝事故的再次发生。

1.九江富达公司要切实履行企业主体责任，建立健全安全生产责任制，切实夯实公司安全工作的基础，确保安全责任纵向到底、横向到边，按照公司管理规定加强对各级管理人员及员工的考核。

2.九江富达公司要加强岗位风险辨识和管控，应对照安全生产法律法规、标准规范开展岗位风险辨识和评估分级，建立岗位风险台账，制定针对性的管控措施。根据岗位风险辨识结果对安全管理规章制度、岗位操作规程进行修订完善。

3.九江富达公司要加强安全设备管理，建立健全设备相关管理制度，对安全设备进行经常性的检查、维护和定期检测，及时排查、消除设备不安全状态，确保设备有效、可靠运行。

4.九江富达公司要强化应急管理，针对现场风险因素完善现场应急设备、器材的配备，合理规划应急设备、器材的位置，并张贴醒目标志。企业应加强应急设备、器材的维护保养和日常检查维护，定期进行检测确保设备、器材始终处于有效状态。

5.九江富达公司要强化岗位培训和风险告知，加强安全教育培训的针对性和实效性，并按照规范做好培训记录，确保员工了解岗位存在的风险因素，可能产生的危害后果，防护方法及应急处置措施。企业应在存在风险因素的区域、设备醒目位置设置安全警示标识，在危险化学品的使用、储存场所悬挂化学品性质说明书，在操作岗位的醒目位置张贴岗位安全操作规程。

6.湖口县高新技术产业园区管委会和湖口县安监局要加强属地安全生产监督管理，指导、督促企业切实履行安全生产主体责任。