【事故概况、经过】
        2002年8月28日，某厂石灰车间化工乙班上大夜班，0:10由于2#链板机出现故障，将2#链板机倒开1#链板机，处理石灰窑下瘤子，处理时间约45 min。1:00左右，1#灰乳罐出口堵塞，值班长带领副司窑陈某等到1楼疏通1#灰乳大罐出口，50 min后处理完毕，陈回到主控室。4:10取灰工李监盘时，发现2#石灰窑“下灰显示仪”不闪动，怀疑2#石灰窑出灰口堵料，这时陈挂上“禁止”牌后准备进入2#窑内检查。当陈进入1道窑门后、打开2道窑门时，堆积在2道窑门处的调温石灰块顺窑门流出，陈躲闪不及被困在1道和2道窑门之间，因高温灼烫，窒息死亡。
【事故原因分析】
         1  直接原因
           由于2#窑内的一块窑围（档板）断裂，导致高温石料泄漏堵在2道窑门口。陈某进入1道窑门后、打开2道窑门时，被突然涌出的高温石料灼烫、窒息死亡。
         2  间接原因
           (1)车间工艺指标控制不严格。由于石灰石、焦炭质量较差，给石灰窑操作带来一定波动，工艺指标控制不稳，结瘤子堵料较严重，石灰窑出灰温度时高时低，当班事发时出灰温度为182.8 ℃。
            (2)当班操作工巡回检查不及时。化工乙班零点班接班后，立即处理2#链板机故障并倒开1#链板机和处理1#灰乳罐疏通等故障，未能及时发现2#石灰窑窑围断裂，窑内高温石料泄漏近20t的情况。
(3)监护不到位。当班操作工进2#石灰窑处理故障时，监护人没有到现场监护。
             (4)车间对巡回检查督促不够。对操作工人巡检不及时、不到位的情况，缺乏督促检查。
           （5）对此类事故缺乏有效的预防性措施。
【对策措施】
         （1）加强车间安全生产管理，进一步明确巡回检查责任制，落实监护人，强化现场巡检和监护工作，车间值班人员加强对工艺指标和操作现场的巡检。
          （2）修订完善技术、操作规程，编制相关事故预案并组织职工学习演练。各岗位要认真开展 “岗位操作规程”及“安全技术操作规程”的学习。
          （3）采取先进的监控技术，确保生产过程中便于操作工观察到窑内状况。
          （4）严格工艺指标管理，开展工艺指标检查，教育职工严格按工艺指标操作，尽可能减少堵料现象的发生，严格控制出灰温度，确保不超标。
           （5）对石灰窑进行技术改造，提高自动安全监控水平。