事故经过

　　2007年5月22日中班，鄂钢转炉炼钢厂2#连铸机在17:44正常停浇，准备组织下一浇次，炼钢2段当班值班长唐xx向当班生产调度谌 xx申请利用2#铸机组织浇次40分钟的时间对1#转炉进行补炉。 17:38分1#炉出完当班第三炉钢后，1#转炉炉长周xx协助唐xx准备补炉料，17:50分，唐xx指挥天车将1吨补炉料倒入炉内，炉长周x x将转炉前后摇动5分钟左右，用氧管对炉内吹氧加速烧结。18:30分 1#转炉开始加废钢兑铁水吹氧冶炼，18:50分组织出钢，周xx在炉后摇炉房操作摇炉，吴xx在炉后挡火门南侧用铁锹铲渣土压渣，18:52分炉内发喷，产生大量的火焰和液态钢渣从挡火门间隙涌出将吴xx烧伤，转炉炼钢厂及时将伤者送往医院抢救和治疗，经诊断:吴xx颜面、颈部、躯干、四肢等烧伤面积为80%(浅Ⅱ°5%、深Ⅱ°30%、Ⅲ° 45%),5月24日57分，吴xx(男，29岁)因病发症导致呼吸办能衰竭，抢救无效，于当日6时20分死亡。

　　事故类别：其他爆炸

　　事故损失：12万元

　　事故原因分析：

　　1、《转炉炼钢厂30吨氧气顶吹出转炉工艺技术操作规程》中第3.2.4条规定:“严格贯彻高温、快补、准确、严实的原则进行补炉，烧结时间≥45分钟，确保补炉质量。“1#转炉从17:50分加入补炉料，到18:30兑铁开始冶炼，补炉料烧结时间只有35分钟，补炉料烧结时间末达到工艺技术操作规程的要求;并且补炉料在炉内未平铺，存在堆积现象，导致补炉料末烧结烧透，在出钢时补炉料翻起，翻起后补炉的含碳充填料与终点高氧化性的钢液发生剧烈反应，引起炉内发喷。补炉进违反了工艺技术操作规程，是造成事故的主要原因。

　　2、1#转炉出钢时，炉长周xx摇炉，看到吴xx在炉口压渣作业没有提醒其避让，同时吴xx自身没有意识到转炉发喷的危险性，站位不当。周xx及吴xx违反了《炼钢工段补、护炉及更换出钢口芯管理规定》中的安全注意事项:“倒炉停稳1分钟后，炉内无异常情况方可测温取样，严禁有人在炉口前面停留，出钢时炉口正面不准站人“;《炉长安全作业标准》第7条:“倒炉时待炉体稳定，钢水平稳后方可指挥下步操作，特别是补炉后的第一炉钢倒炉时要提醒他人避让“的规定，是造成这次事故的次要原因。

　　3、1#转炉炉后挡火门与挡板，平台之间间隙过大，不能有效阻止火焰及钢渣向外喷出，存在事故隐患，这是造成事故物的不安全因素。

　　4、转炉钢厂及炼钢工段虽然制定了有关补炉的管理规定和作业标准，进行了危险有害因素分析，制订了控制对策，但没有有效地组织职工学习，对违章行为检查考核不严。转炉炼钢厂在4月上旬召开班组长安全座谈会时，会上提出换出钢口，补炉的时间短，保证不了质量的问题，厂将引项问题作为事故隐患整改项目予以通报，并要求有关责任单位制定整改措施，但在整改期间没有采取防范措施，整改又不及时，以致于仍然由于补炉质量问题导致事故的发生。

　　转炉炼钢厂及炼钢工段对于职工执行工艺技术的安全规程，教育和考核不力，对于事故隐患及安全问题的整改防范不到位，检查不细，考核不严，这是造成事故管理上的原因。