2022年7月1日10时40分许，东营市纬地热力有限公司蒸汽管道放水口阀门操作井发生中毒事故，造成2人死亡。直接经济损失294万元。

事故发生后，区委、区政府高度重视，主要领导和其他领导及有关部门负责人立即赶赴现场，组织指导救援，要求千方百计抢救受伤人员，做好善后和家属安抚工作，查明事故原因，深刻总结教训，采取有力措施，防止类似事故发生。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第342号）等有关法律法规，东营区人民政府决定成立由区政府分管领导任组长，东营公安分局、区综合行政执法局、区应急管理局、区纪委监委、区总工会、牛庄镇人民政府组成的区“7.1”事故调查组，并邀请区人民检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

东营市纬地热力有限公司（以下简称“纬地热力公司”），成立于2020年7月23日，注册地址为山东省东营市东营区胜园街道威海路199号，法定代表人：李海青，统一社会信用代码：91370502MA3TKLPW6R,经营范围：热力生产和供应、供冷服务、计量服务等。目前开展的主营业务是工业蒸汽管道运营，2020年8月17日与胜利发电厂签订《高新区集中供热框架协议》，对园区企业供应工业用高温蒸汽。目前只有一条管道，由纬地热力公司建设，自2022年6月17日开始进行试运行。该条工业蒸汽管道自胜利发电厂起至牛庄镇油地融合产业园，目前用汽单位为恒昌医疗公司和齐发化工公司，为两个企业生产提供热能。

（二）事故项目及相关设备设施基本情况

东营市纬地热力有限公司集中供汽、制冷项目，该项目设计从胜利发电厂引出工业蒸汽管道至东营区油地融合产业园和东营高新区工业园，2020年8月6日经发改部门立项备案，2021年1月委托南京苏夏设计集团股份有限公司（热力工程设计资质编号：A132010830；压力管道设计编号：TS1832M28-2023）进行设计，操作压力2.4MPa，设计压力2.5MPa，操作温度270℃，设计温度280℃，管径DN800mm无缝钢管，属于压力管道GB2类（公用管道，城镇热力管道类）。2021年5月份开始施工，2021年底一期建成到东营区油地融合产业园全长8.7公里蒸汽管道，采取低空架设方式敷设，完工后未投运，未竣工验收，自2022年6月17日试运行。回水管道采用埋地方式敷设，沿线分布10处阀门操作井，发生事故的操作井位于距起点7.3公里处，呈圆柱形，深3米，内部直径2米，开口直径0.7米，设有井盖。

（三）用工情况

事故发生时，正在从事管道巡检工作的作业人员共四人，分别是姜向阳、李超超、刘友良、李昱昊，该四人均为纬地热力公司向山东经天电力工程有限公司借用人员，纬地热力公司与该四名作业人员及山东经天电力工程有限公司未签订任何合同、协议。

（四）检验检测情况

事故发生后，调查组聘请山东中泽环境检测有限公司对发生事故的操作井井内气体进行检测，取样时间7月1日23时许，检测结果为气体：氯气0.47mg/m3，甲烷1.47 mg/m3，硫化氢0.01 mg/m3；水：石油烃0.3mg/L。

二、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过

7月1日上午姜向阳等四人接到公司热力管线巡检任务。

8时左右,四人到达第一处操作井开始巡检，该井位于发生事故的操作井南侧，李超超打开井盖观察阀门等无异常后未进入井内，完成该操作井巡检任务后，四名巡检人员回公司取抽水泵。

10时18分左右，四人到达发生事故的操作井进行巡检。李超超、刘友良打开井盖，随后李超超进入井内，吸入有毒气体后休克昏迷跌入井底，刘友良见状后立即呼救。

10时20分左右，姜向阳听到呼救立即将梯子拿到井边，刘友良随即将梯子放入井内下井救人，亦吸入有毒气体后休克昏迷跌入井底，姜向阳见状后，立即打电话给公司项目经理张宁阳汇报事故情况。

（二）救援过程

张宁阳接到事故报告后，立即将事故情况逐级上报至公司总经理陈文民，拨打120急救电话后与公司员工张志强等人一起赶往事故现场，10时29分许，张宁阳等人到达事故现场，张志强看情况不对立即拨打119报警电话，随后陈文民等人也到达现场，经商议后，张宁阳决定下井救人，随即系好安全绳、手持气体检测仪器下入井中，用绳索将李超超、刘友良固定后返回地面，合力将李超超、刘友良救出，随后120、119赶到现场，将二人送至医院抢救。

10时38分许，东营区应急局通过消防系统得知事故情况，区应急局主要负责同志立即赶往事故现场，到达现场时受伤人员已经送往医院进行救治。区应急局随即将事故情况上报至市应急局及区委、区政府，市应急局分管领导、区委、区政府主要领导、分管领导及相关部门主要负责同志到达事故现场，指导事故救援及善后处置工作，并对事故调查提出要求。

（三）事故伤亡及经济损失情况

本次事故造成2人死亡，直接经济损失294万元。伤亡人员情况：

1.刘友良，男，汉族，1991年7月26日，住址：山东省泗水县泉林镇旺村079号，身份证号：3708311991********；

2.李超超，男，汉族，1990年6月1日，住址：山东省东营市东营区辛店街道办事处哨头村1042号，身份证号：3705021990********。

（四）善后处理情况

目前，善后处理工作已结束，社会舆情平稳。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故操作井内硫化氢在井内部有限空间内形成集聚。纬地热力公司巡检人员李超超进入有限空间（操作井）作业前未对场所危害因素进行通风检测、未佩戴劳动防护用品下井作业，吸入有毒气体发生中毒是事故的直接原因。纬地热力公司刘友良安全意识淡薄，在未确定作业场所安全的情况下，盲目下井施救，发生中毒，造成事故扩大。

（二）间接原因

1.东营市纬地热力有限公司安全生产主体责任落实不到位，特别是有限空间作业管理制度、操作规程及应急救援预案落实不到位。

（1）用工管理不规范。使用借用人员进入有限空间进行作业，未对其是否具备进入有限空间作业能力进行全面审查。

（2）安全生产管理制度、安全操作规程执行不到位。进入有限空间作业前未进行作业审批，作业时现场未设置监护人，作业人员未执行安全管理制度及安全操作规程，未按规定使用、佩戴劳动防护用品。

（3）安全教育培训工作不到位。对借用人员姜向阳、李超超、刘友良、李昱昊岗前教育培训不到位，培训学时不足、培训内容不全面，致使该四名作业人员安全意识淡薄，安全生产知识欠缺，岗位安全操作技能不足。

（4）应急管理不到位。公司受限空间应急救援预案针对性、操作性不强，未对相关人员进行有效培训教育和演练，导致事故发生后盲目施救、事故扩大。

2.作业人员安全意识淡薄。企业虽然配备了鼓风机、气体检测报警仪、安全绳、安全带等防护用品及装备，但企业员工在实施有限空间作业时从未使用过，当日现场作业时未落实“先通风、后检测、再作业”的基本要求，习惯性违章操作、盲目施救，造成人员伤亡。

3.东营区综合行政执法局履行行业安全管理职责不到位，因纬地热力公司成立时间较短，尚未掌握该企业信息，未将企业纳入日常监管。

4.胜园街道办事处履行属地安全管理职责不到位。对纬地热力公司安全检查工作不细、不实，对该企业存在的主体责任落实不到位，作业管理制度、操作规程及应急救援预案落实不到位等问题失察。

四、事故性质

经调查认定，东营市纬地热力有限公司“7.1”中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关责任人责任认定及处理建议

（一）免于追究责任的人员

1.李超超，东营市纬地热力有限公司巡检人员。违章进入有限空间进行作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于李超超已经死亡，建议免于追究其责任。

2.刘友良，东营市纬地热力有限公司巡检人员。盲目施救，导致事故扩大，对事故发生负有责任。鉴于刘友良已经死亡，建议免于追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.东营市纬地热力有限公司。安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任。建议由东营区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定给予其九十九万元罚款行政处罚。

2.李海青，东营市纬地热力有限公司法定代表人。落实主要负责人安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任。建议由东营区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予其2021年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3.陈文民，东营市纬地热力有限公司总经理。落实主要负责人安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任。建议由东营区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予其2021年收入百分之四十罚款的行政处罚。

（三）建议给予政务处分的人员

1.张雷，东营区综合行政执法局燃热管理室负责人，工作作风不实，履行安全生产监管职责不到位，未对纬地热力公司履行安全监管职责，建议由东营区纪委给予其党内警告处分。

2.张学成，东营区综合行政执法局党组成员、副局长，工作作风不实，疏于管理，未有效督促区综合行政执法局燃热管理室履行职责，对其分管的燃热管理室履行安全监管职责不到位问题失察，建议由东营区纪委对其予以诫勉。

3.张金涛，胜园街道办事处市政环卫绿化中心主任。工作作风不实，履行安全生产监督管理职责不到位，对纬地热力公司安全检查工作不细、不实，建议由东营区纪委给予其党内警告处分。

4.尚国庆，胜园街道党工委委员、街道办事处副主任。工作作风不实，对其分管的市政环卫绿化中心履行安全生产监督管理职责不到位问题失察，建议由东营区纪委对其予以诫勉。

（四）建议给予行政问责的单位

1.建议责成东营区综合行政执法局党组向区委、区政府作出书面检查并切实整改。

2.建议责成胜园街道党工委向区委、区政府作出书面检查并切实整改。

（五）对其他有关责任人员的处理建议

1.苏咸涛，东营市纬地热力有限公司副总经理，分管公司安全生产及生产工作，履行安全管理职责不到位，责成纬地热力公司按照公司管理规定对其进行处理。

2.徐永祥，东营市纬地热力有限公司生产运营部经理，阀门井巡检工作所属部门负责人，履行安全管理职责不到位，责成纬地热力公司按照公司管理规定对其进行处理。

（六）事故调查中发现的其他违法行为的处理建议

东营市纬地热力有限公司未按规定进行特种设备注册登记，建议东营区市场监管局按照相关法律法规进行调查处理，并将处理情况报事故调查组。

六、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取教训，提高全社会对有限空间作业安全管理重要性的认识。本次事故的发生，暴露出企业没有认真落实安全生产主体责任，没有严格执行相关安全操作规程，“三违”现象严重。各部门、单位要充分利用各种媒体，加强对有限空间作业的危险性及有关规范、标准的宣传力度，认真吸取各地有限空间作业伤亡事故的惨痛教训，提高企业对有限空间作业安全管理工作的重视程度。

（二）认真履行职责，严肃查处有限空间作业中的各类违法行为。各部门、单位要认真履行行业安全管理职责，严格按照近期安委会办公室印发的《全区有限空间作业专项整治方案》要求，对有限空间辨识和条件确认不到位、有限空间安全培训教育不到位、有限空间企业检测设施设备和应急救援器材配备不到位、有限空间作业管理制度不健全、不落实、有限空间作业应急处置能力不足、有限空间作业安全监管落实不力等问题进行重点整治。各镇街、东营商贸园，区安委会有关成员单位要制定专项整治实施方案，认真落实属地监管和行业监管责任，对有限空间作业专项整治工作进行再动员再部署，动员一切力量对每一个有限空间作业进行真查实查，做到“全覆盖、无遗漏”，建立涉及有限空间作业企业、单位基础信息台账，全面统计、掌握本辖区、本行业领域有限空间底数，并实行动态化更新。要实行安全告知牌制度，在所有有限空间作业场所出入口设置安全警示标识，标注企业、单位直接责任人，镇街和部门监管责任人。各级各有关部门要对本辖区、本行业领域涉及有限空间作业企业（单位）进行一次全面的执法检查，对查出的隐患，要逐一登记、建档立案，督促整改、跟踪问效。对不履行有限空间作业管理责任、不建立完善有限空间作业管理体系、规章制度和操作规程、不保证有限空间作业投入和不严格执行国家相关规定的企业，要严肃查处，督促企业落实安全生产主体责任，从根本上防范有限空间作业事故发生。

（三）加强安全管理，认真落实安全生产主体责任。全区各涉及有限空间作业的企业要制定相关的管理制度和操作规程，保证有限空间作业的安全生产投入，提供符合要求的通风、检测、防护、照明等安全生产防护设施和个人防护用品；要严格执行有限空间作业审批制度，未经作业负责人审批，任何人不得进入有限空间作业；作业现场必须有负责人员、监护人员，不得在没有监护人员的情况下作业；作业负责人员、监护人员应具备相应的能力和知识。要制定有针对性的应急预案，每年至少进行一次演练，并定期进行修改和完善。要严格执行“先通风、再检测、后作业”的规定，未经通风和检测，严禁作业人员进入有限空间。在作业环境条件可能发生变化时，应当对作业场所中危害因素进行持续或定时检测，严禁在事故发生后盲目施救。各相关企业要结合作业环境特点，加大对有限空间作业人员教育培训力度，有针对性地组织开展包括岗位职责、安全操作规程、安全技能、应急措施、作业场所危险因素、员工安全意识等在内的安全培训，使作业人员掌握安全知识，强化安全意识，提高自救互救能力，杜绝同类事故的发生。