2018年12月28日下午17时15分左右，山东淄博德元制革有限公司发生一起硫化氢中毒事故，事故造成3人不同程度中毒，造成直接经济损失185130.17元。

一、基本情况

（一）事故企业基本情况

山东淄博德元制革有限公司成立于2005年08月24日，位于高青县黄河路中段路南。公司类型为有限责任公司，法定代表人王德成，注册资金8250万元，现有员工90人。公司主要使用水、硫化钠、氢氧化钙及硫酸将皮革制作为蓝皮。该公司设有办公室、安全办、生产部、财务室等机构。安全办负责公司安全生产相关工作；生产部下设生产车间（准备车间、猪皮车间、滑槽车间、后整车间、染色车间、生产二部）、机修车间、污水厂、化验室。

（二）准备车间基本情况

山东淄博德元制革有限公司准备车间有转鼓32台，正常使用转鼓4台，暂停使用28台。准备车间在皮革处理过程中，涉及浸水、浸灰、脱灰、软化等工序。浸水工序是将皮革加水浸泡，之后进行浸灰工序，将浸水后的皮革重新加水、2%硫化钠及氢氧化钙，经过17小时褪毛反应后进行脱灰作业；脱灰作业是再向转鼓中加入1%硫酸进行脱灰作业，此反应正常的工艺过程需要5小时，使鼓内酸碱充分反应后，内部液体呈中性或碱性。最后加入1%软化酶，软化3小时。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年12月28日下午14时，山东淄博德元制革有限公司准备车间车间主任刘冰向1#转鼓内投入1%硫酸50kg，对转鼓内皮革进行脱灰反应。16点57分，车间主任刘冰接到河北省无极县华辉毛皮购销部客户朱永亮的电话，要求刘冰带领朱永亮及张占华到准备车间查看皮革处理情况，测量皮革PH值。17时10分，刘冰在客户朱永亮的强烈要求下返回公司。17时15分，刘冰带领客户朱永亮、张占华进入准备车间，此时准备车间1#转鼓正在运行脱灰工序。刘冰知道由于浸灰反应过程中过剩的硫化钠与加入的硫酸进行反应会产生硫化氢气体，于是要求客户朱永亮、张占华站在1#转鼓西侧约7米远处的平台上等待。刘冰首先停止1#转鼓运转，随后打开转鼓门，用一个长掀将转鼓内的一块20cm的皮革挑出，挑至1#转鼓西侧约7米远处的平台上，朱永亮与刘冰即对块皮进行观察并测量PH值。在朱永亮、刘冰对皮革进行PH值测量时，张占华来到1#转鼓门口观察鼓内皮革情况，后又回到刘冰和朱永亮身边，就出现呼吸急促的症状，紧接着晕倒在地上。在对张占华实施抢救过程中，刘冰及朱永亮先后中毒晕倒。

（二）应急处置情况

刘冰和朱永亮发现张占华中毒后，立即对其采取按压人中、心脏等进行抢救。刘冰在轻微硫化氢中毒后，于17时26分恢复意识，先后给职工孟凡华、副总经理白建亮、总经理温岗拨打电话报告人员中毒情况。总经理温岗于17时30分赶到现场，立即对刘冰、张占华、朱永亮实施救援，职工孟凡华、副总经理白建亮于17时35分赶到现场，将3人送到高青县人民医院进行抢救。17时50分，生产经理孟祥店赶到准备车间，排查车间滞留人员。

县政府和经济开发区管委会、应急局等主要领导接到事故报告后，立即赶赴事故现场和县医院，指导伤员救治工作，要求县卫计局、县医院调集省市专家力量，不惜一切代价，全力抢救中毒受伤人员，要求涉事企业做好有关善后工作。12月30日张占华、朱永亮转至北京307医院进行治疗，刘冰转至滨州医学院附属医院治疗。目前，三人均已经康复出院。

三、事故人员伤亡和财产损失情况

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1、人员伤亡情况:该起事故造成3人轻度中毒；

2、财产损失情况：事故造成直接经济损失185130.17元（医疗费用185130.17元）。

（二）事故对周边的破坏情况

经现场勘查，事故未对周边造成破坏。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

车间主任刘冰违反公司规章制度及脱灰工序操作规程，在未经公司负责人许可下，私自带领两名客户朱永亮、张占华到公司准备车间；在脱灰反应不满5小时的情况下，未采取任何防护措施，擅自打开转鼓门，导致脱灰工序产生的硫化氢气体外泄，是造成三人硫化氢中毒的直接原因。

（二）间接原因

1、客户张占华、朱永亮安全意识淡薄，无视企业规章制度，擅自进入到企业车间。且明知脱灰工序会产生有毒气体硫化氢，仍然在未采取防护措施的情况下，观察转鼓内皮革处理情况及测量皮革pH值。

2、山东淄博德元制革有限公司安全生产责任制及安全管理制度落实不严格，生产现场管理混乱；岗位安全生产责任制监督执行不到位，车间员工存在严重违规作业行为，未及时发现并制止。

3、企业安全风险辨识不全面，风险分级管控措施不到位，教育培训流于形式，员工安全、纪律意识淡薄，违规违章冒险作业。

4、经济开发区履行属地管理责任不到位，对事故发生负有责任。

（三）事故性质

经调查认为，山东淄博德元制革有限公司“12•28”硫化氢中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）相关责任人处理建议

1、刘冰，山东淄博德元制革有限公司准备车间主任。违反公司规定，私自带领外来人员进入准备车间；违反操作规程，擅自打开转鼓门，致使硫化氢气体泄漏，对事故发生负有主要责任。

2、孟祥店，山东淄博德元制革有限公司副总经理，分管生产工作。岗位安全生产责任制监督执行不到位，未能及时发现和纠正准备车间主任刘冰的违规违章行为，对事故发生负有直接管理责任。

3、白建亮，山东淄博德元制革有限公司副总经理，分管安全工作。对企业存在的安全风险尤其对脱灰、浸灰工序存在的风险辨识不足，隐患排查治理不彻底，教育培训不扎实，操作规程执行不严格，安全管理制度落实不到位，对事故的发生负有重要管理责任。

以上三人建议山东淄博德元制革有限公司按照企业相关规定进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。

4、经济开发区安环局副局长李希勇，负责安全生产工作，履行日常监管职责不到位，对事故发生负有责任，建议对其进行批评教育。

（二）行政处罚建议

1、山东淄博德元制革有限公司。企业安全生产主体责任制落实不到位，安全管理制度执行不严格，安全生产风险分级管控及隐患排查治理双重预防体系建设运行不扎实，对事故发生负有重要责任。建议由应急管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，给予其行政处罚。

2、温岗，山东淄博德元制革有限公司总经理。安全生产管理职责履行不到位，安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设运行不扎实，督促落实安全生产责任制及安全管理制度不严格，对事故发生负有主要领导责任。建议由应急管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项，给予其上一年年收入30%的行政处罚。

六、事故防范措施建议

为深刻吸取事故教训，进一步加强全县工贸行业企业，特别是涉有限空间、涉硫化氢气体等企业的安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，针对这起事故暴露出的突出问题，提出如下措施建议：

（一）进一步强化工贸行业企业硫化氢防护安全管理工作。企业要全面排查治理硫化氢中毒安全隐患，建立针对硫化氢毒害作业场所的安全管理制度和安全操作规程，落实作业规程和相应的安全措施，明确相关作业人的职责，不断提高安全保障水平。各级各部门要进一步提高对工贸行业企业安全生产工作重要性的认识，积极推进工贸行业企业，尤其是涉硫化氢气体、涉有限空间等危险作业企业的专项治理检查，严防同类事故发生。

（二）深入推进风险管控和隐患排查治理“两个体系”建设。建立起较为完善、有效运行的风险分级管控和隐患排查治理体系，深入排查容易发生事故的重点区域、场所部位、岗位环节，解决“想不到”、“管不到”、“治不到”的问题，并有针对性地制定和落实防控措施。对排查出的风险点严密监控，对发现的隐患立即消除，筑牢双重安全防线。

（三）加强职工安全培训教育。从事故发生的原因看，违章作业是事故发生的主要原因。加强职工培训，是提高素质、解决违章的最基础工作。要严格落实全员安全培训各项法规制度，加大企业全员培训的力度，要结合“三规”教育和“双重预防体系”建设活动，对企业各类安全风险和管控措施开展有针对性的全面培训，提高全员培训质量，切实增强职工风险管控、紧急避险和自我救援能力。

（四）进一步提高应急救援管理水平。各企业要依据国家相关法律法规和标准要求，完善企业的应急预案体系，涉及硫化氢气体的企业要定期开展有针对性的救援演练，切实提高硫化氢中毒事故应急救援能力，杜绝盲目施救。