2019年8月19日14时30分左右，中山区应急管理局接到中山区桂林街道花文艳报告：2019年8月19日13时左右，位于中山区五五路44号的大连瀚闲宫大众洗浴有限公司作业人员在维修锅炉排烟风机作业时,发生中毒事故，造成2人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，中山区人民政府成立由区应急管理局、区纪委监委、区总工会、区商务局、中山公安分局等部门参加的事故调查组，同时聘请专家参与了事故调查。通过调查取证、现场勘察报告、尸体检验等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施，本起事故直接经济损失：人民币113.3221万元。现将事故调查情况报告如下：

一、事故涉及单位和人员等基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.大连瀚闲宫大众洗浴有限责任公司（以下简称瀚闲宫公司，法定代表人：苏维贤；成立日期：1998年6月3日；营业期限：自1998年6月3日至长期；经营范围：大众洗浴、美发、食品、烟、酒、日用百货零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.高丽华（瀚闲宫大众洗浴承租人），女，汉族，住址：辽宁省大连市沙河口区柳二街31号3-2，1966年3月15日出生，是瀚闲宫大众洗浴的实际经营者和负责人，未取得企业负责人安全培训合格证书。

（二）事故涉及房屋情况

事故涉及房屋位于大连市中山区五五路44号，面积324㎡。1998年12月16日大连春海热电有限公司（已注销）将该房屋抵债给大连宏源建筑工程有限公司。2004年12月，大连宏源建筑工程有限公司将该房屋无偿转让给苏维贤。

（三）事故涉及锅炉相关情况

百特常压水锅炉，型号规格：CLSG0.3-90/70-AⅡ；镀锌排烟管道，直径Φ200，总长度约20m，安装在地下废弃的砖混烟道侧面；锅炉使用燃料为兰炭。排烟管道及其风机均安装在废弃的、狭窄的、只有一个出入口的地下烟道内。

（四）合同签订情况

2010年6月29日，瀚闲宫公司与高丽华签订《瀚闲宫大众洗浴租赁经营合同书》，并在租赁合同中明确了安全管理责任，租赁期限2011年9月8日至2021年9月8日。

（五）司法鉴定情况

1.辽病[2019]病鉴字第19106号，宋明符合因一氧化碳中毒窒息死亡。

2.辽病[2019]病鉴字第19107号，李广军符合因一氧化碳中毒窒息死亡。

（六）事故现场示意图

（七）事故中伤亡人员相关情况

1.李广军（事故中死亡），男，汉族，住址：辽宁省建平县太平庄乡石台沟村8-004号，1965年9月6日出生，身份证号：211322xxxxxxxx8019，瀚闲宫公司锅炉工，未签订劳动合同，只进行了口头安全生产教育，未经考核合格上岗作业。

2.宋明（事故中死亡），男，汉族，住址：辽宁省大连市中山区共建巷61号2-2-2，1961年3月2日出生，身份证号：210202xxxxxxxx1753，维修工，未经安全生产教育和培训。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年8月18日9时左右，锅炉工李广军告知瀚闲宫公司高英远锅炉排烟风机坏了，让其联系工人进行维修。18时左右，高英远联系黄宏武介绍一名维修风机的工人，随后黄宏武联系了宋明。

2019年8月19日11时50分左右，宋明进入瀚闲宫公司找李广军，收银员刘喜武带其去更衣室找李广军。11时55分左右，李广军、宋明回到瀚闲宫公司吧台，12时04分左右，二人下至地下一层进入废弃的烟道里维修镀锌排烟管道上的风机，在维修作业过程中，风机内的一氧化碳泄露，李广军、宋明先后爬到烟道转弯处（与出口距离约4m）时，晕倒在烟道内。

（二）事故救援情况

2019年8月19日13时左右，高英远钻进烟道内发现已经晕倒的李广军和宋明，于是立刻钻出烟道呼叫施救，并拨打120急救电话，120称现在没有救护车。此时，高丽华的爱人冷慎刚好来到地下一层，得知有人晕倒立刻进入烟道井，先后将李广军和宋明拖出烟道口。13时13分左右，高英远驾车将李广军送往大连大学附属中山医院抢救，13时18分左右，冷慎驾车将宋明送往大连大学附属中山医院抢救。15时23分，李广军经医院抢救无效死亡，15时35分，宋明经医院抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，瀚闲宫公司承租人高丽华分别与李广军、宋明家属签订赔偿协议，赔偿工作已完成。

三、事故发生的原因及性质

经事故调查组询问事故有关人员、现场勘察、专家技术分析、综合分析并研判，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第一款第四项之规定，认定本起事故是一起一般生产安全责任事故。事故原因如下：

（一）直接原因

1.瀚闲宫公司锅炉工李广军在未采取任何检测、通风、个体防护措施，未安排监护人员的情况下，违章带领宋明进入烟道内维修排烟风机致使本人及宋明一氧化碳急性严重中毒。

2.在进行排烟管道风机维修时，风机里集聚大量高浓度一氧化碳，在维修风机时一氧化碳快速泄露，致使李广军、宋明一氧化碳急性严重中毒，最终死亡。

（二）间接原因

1.瀚闲宫公司未建立制定安全生产责任制，未编制安全生产管理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定；

2.瀚闲宫公司未对企业员工进行安全生产教育和培训并考核合格即安排上岗作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款之规定；

3.瀚闲宫公司未配备专兼职安全管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款之规定；

4.维修作业时，瀚闲宫公司未安排专人管理、监督，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条之规定；

5.高丽华未取得企业负责人安全培训合格证书，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款之规定；

6.李广军、宋明在进行有限空间作业时，未穿戴个人防护用具和呼吸器，违反有限空间作业的规定。

7.瀚闲宫公司CLSG0.3-90/70-AⅡ百特常压水锅炉的排烟管道及其风机均安装在废弃的、狭窄的、只有一个出入口的烟道内，不便于操作、检查和维修，是本次事故的间接原因。

四、对事故责任单位及有关责任人员处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

瀚闲宫公司未建立制定安全生产责任制，未编制安全生产管理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”之规定；未对企业员工进行安全生产教育和培训并考核合格即安排上岗作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”之规定；没有配备专兼职安全管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员”之规定；维修作业时，未安排专人管理、监督，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条 “生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”之规定；高丽华未取得企业负责人安全培训合格证书，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”之规定；对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议对瀚闲宫公司处以罚款人民币30万元。

（二）免于责任追究人员

李广军在未经公司领导及有关人员的批准下，在未采取任何检测、通风、个体防护措施，未安排监护人员的情况下，违章带领宋明进入烟道内维修排烟风机致使本人及宋明一氧化碳急性严重中毒，对事故发生负有直接主要责任，因其在事故中死亡，故不予追究。

（三）建议给予经济处罚人员

高丽华，女，汉族，瀚闲宫公司承租人、总经理，企业安全生产工作第一责任人，未建立企业安全生产责任制和组织制定安全生产规章制度，未组织制定安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”之规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”之规定，建议对高丽华处以罚款人民币10800元。

五、事故防范的措施建议

瀚闲宫公司：

（一）要建立企业安全生产责任制、安全生产规章制度；

（二）要制定公司安全生产教育和培训计划，对员工进行安全生产教育和培训并考核合格后方可上岗作业；

（三）要建立从业人员安全生产教育和培训档案。

（四）加强设备设施检维修的安全管理。

（五）杜绝“三违”(即违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)。

（六）按有关规定和标准完善安全防范设施和警示标志。