2017年7月23日9时30分许，位于沈河区东贸路75-7号的水沝淼洗浴中心，在浴池管道除垢除锈过程中，发生一起生产安全事故，事故造成一人死亡。死者陈xx，男，20岁，家庭住址：吉林省公主岭市秦家屯镇韩家泡子村四组，身份证号码：xxxxxxxxxx。事故造成直接经济损失100余万元。

事故发生后，沈河区委、区政府高度重视，区相关部门工作人员迅速赶到事故现场，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,沈河区政府成立了沈阳市沈河区东贸路75-7号水沝淼洗浴中心7.23事故调查组(以下简称“调查组”)。由区安监局局长王长胜任组长,区安监局、区总工会、公安沈河分局、区监察局和东陵街道办事处等相关部门负责人为成员。并邀请区检察院人员参加,对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。形成调查报告如下：

一、事故单位概况

1涉案单位概况：

水沝淼洗浴中心成立于2016年6月22日，统一社会信用代码：92210103MAOTTM677Q，经营者姓名：马xx，名称：水沝淼洗浴中心，类型：个体工商户，经营场所：沈河区东贸路75-7号（1-5）门，组织形式：个人经营，经营范围：洗浴服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

沈阳子为环保设备有限公司，注册号：210106000166608，组织机构代码号：34086443-8，税务登记号：210106310864438，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张x，注册资本：人民币壹佰万元，成立日期：2015年06月09月，营业期限：2015年06月09月至2045年06月08日，经营范围：环保设备、水处理设备、净水设备、化工产品（不含危险化学品）、管材管件、家用电器、空气净化设备、饮用水设备销售、净水设备租赁、空气净化设备技术开发、技术咨询、技术服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2涉案单位合同签订情况：

水沝淼洗浴中心与沈阳子为环保设备有限公司合同签订情况简介：2017年7月21日马xx（水沝淼洗浴中心法人马xx的妹妹）通过熟人介绍，联系到沈阳子为环保设备有限公司张淼为水沝淼洗浴中心清洗管道水垢，2017年7月23日0时07分，马丽品与沈阳子为环保设备有限公司张x通过微信签订了电子合同。2017年7月23日8时31分，水沝淼洗浴中心给沈阳子为环保设备有限公司拨款清洗工程款捌仟元人民币（8000元人民币）。

3当事人概况：

陈xx，是辽宁装备制造职业技术学院机电一体化专业大一学生，是水沝淼洗浴中心经理陈立国老乡（家乡：吉林省公主岭市秦家屯镇韩家泡子村四组），2017年7月14日开始在水沝淼洗浴中心打工（勤工俭学），准备工作到2017年8月20日结束 。

二、事故发生经过

1清洗过程概况：

2017年7月22日晚19时许，与沈阳子为环保设备有限公司合作的孙xx，把每袋25公斤的清洗剂（共15袋）送到水沝淼洗浴中心（孙德胜已把原氨基磺酸包装袋更换为无标识的白色编织袋），由水沝淼洗浴中心主管岳太民和锅炉工郭宪石帮忙卸的车。送到后，孙xx在一楼大厅，用一个水壶做的实验，清洗剂清洗水壶水垢，效果非常好。在场的人有：水沝淼洗浴中心法人马xx妹妹马xx、经理陈xx、主管岳xx和锅炉工郭xx。因水沝淼洗浴中心当晚24时以前都有客人洗浴，故孙德胜离开，并答应当晚24时后回来进行管道清洗。

2017年7月23日凌晨2时许，孙xx返回水沝淼洗浴中心，对经理陈xx和锅炉工郭xx说：“最近身体不舒服，干不了活，闻不了那个味，指导你们干”。于是水沝淼洗浴中心跟经理陈xx找来主管岳xx和男浴池服务员郎xx及锅炉工郭xx帮忙干活。首先，孙xx让锅炉工郭xx把储水池里的水抽出部分，然后孙xx让倒进一袋清洗剂观察清洗效果，孙xx看后说：“不行，还得在外面把清洗剂化开之后再倒入储水池”。接下来主管岳xx找来不锈钢大桶，把清洗剂倒进大桶，加上凉水化开后再倒入储水池。当清洗剂化到还剩3袋时，孙xx让他人把两袋清洗剂直接倒入蓄水池内，留下一袋以后备用。清晨5时许，准备开始清洗管道水垢，因储水池水泵损坏，又重新使用备用水泵，期间，经理陈xx、主管岳xx和男浴池服务员郎xx先后离开现场睡觉，锅炉工郭xx因锅炉工孙xx接班也离开现场。孙xx和锅炉工孙xx开始清洗管道水垢工作。

2017年7月23日8时30分许，经过憋水、放水几个循环之后，由于储水池内水泵已抽不上水，清洗管道水垢工作还没完成，需要向储水池注水，锅炉工孙xx让已经接班、负责男浴区和一楼大厅巡视的张xx，到储水池里去把储水池内连接冷水和热水池之间的一个孔的塞拿掉，于是张xx就拿着洗浴店里的一个梯子，驾到储水池口，顺着梯子下去，进到储水池内，闻到刺激性气味，张xx强忍着，将连接冷水和热水池的水孔的塞拿掉，之后，张xx返回储水池外后，继续做其他工作去了。

2.事故发生概况：

2017年7月23日9时许，在储水池内约有40厘米水深时，孙xx让张xx下到储水池内将水搅拌一下，张xx说：“里边有刺激性气味”，孙xx说：“没事”，孙xx让张焕义拿一条毛巾把鼻子堵住下去，张xx照着做了，张xx正在梯子上准备往下下时，锅炉工孙孝忠给张焕义拿了一条厚毛巾。当时左xx（水沝淼洗浴中心法人马xx的朋友）在大厅里喊锅炉工孙xx到二楼做防水，锅炉工孙xx离开去找左xx。储水池口附近只剩下张xx和孙xx。张xx右手拿着手电同时扶着梯子，左手拿着毛巾堵住鼻子和嘴巴往下走，当整个身体进到储水池后，张xx就昏迷了。孙xx看到张焕义脑袋在储水池口下方，双手扶着梯子，双腿在颤抖，孙xx就用手碰了张xx一下，张xx没有反应，孙xx马上喊：“救人。”

三、事故救援情况

锅炉工孙xx第一个跑来，与孙xx一起拽张xx，但没拽上来。孙xx说得下去人，锅炉工孙孝忠让孙xx下，孙xx没下。经理陈xx听到喊声赶来，来了之后脱下外衣，下到储水池，人还有完全下去，脑袋还露在外面，呆了有两分钟，就迷糊了，女浴搓澡工王xx、左xx和做防水的人来后，一起伸手把陈xx给拽出来。这时，浴池的员工陆续都来了，陈xx也来到现场，孙xx说：“得赶快下去人救人，来个高个的下去救人”。陈xx也没有犹豫就顺着梯子下去了，锅炉工孙xx和孙xx趴在储水池口，锅炉工孙xx把软水管递给陈xx，孙xx让把软水管栓在张xx的手臂上，栓好后，陈xx在下面托，上面的人拽，大家一起把张xx拽上来。在储水池上面的主管岳xx和男浴池服务员郎xx等人准备把陈xx拉出来，陈xx就站在储水池里，举着手、没有反应。大家拽陈xx的手，拽不动，男浴池服务员郎xx身上捆着绳子，准备下到储水池。郎宏滨脑袋刚下储水池口，脚刚碰到水，就感觉上不来气、浑身没劲，就说了一句话“给我拽上去”之后，就没有意识了。于是，大家共同把郎xx拽上来，过了大概有3到5分钟后才恢复意识，上面的人没人敢再下储水池救陈xx。

2017年7月23日9时50分，左xx打120、119电话报警求助，等了30分钟120未到，就由郎xx开车，锅炉工孙xx和另一名服务员迟xx把经理陈xx和服务员张xx送往463医院和盛京医院抢救。陈xx面部朝下浮在储水池里的水面上，119赶到后，把陈xx救上来的时候，陈xx当时昏迷，脸白、口吐白沫，之后120赶到现场，对陈xx进行了现场急救后，送往中国人民解放军第四六三医院和中国医科大学附属盛京医院救治，2017年7月24日凌晨1时许，在盛京医院，陈xx经抢救无效死亡。

2017年7月25日，经陈xx的家属申请，沈阳市公安局沈河分局同意，对陈xx尸体进行尸检。2017年10月31日，中国医科大学法医司法鉴定中心（司法鉴定机构许可证号：210002001），出具了司法鉴定意见书，并于2017年11月3日送达至沈阳市公安局沈河分局。

四、人员伤亡和损失情况

事故造成1人死亡，2人受伤。直接经济损失人民币100余万元。

五、现场勘查情况、司法鉴定情况及氨基磺酸简介

1.现场勘查发现：

储水池长4米，宽2.3米，高2米，为长方体容器。储水池入口为长66厘米，宽46厘米。储水池为有限空间。储水池内有42厘米水深的氨基磺酸水溶液。

2.司法鉴定情况：

中国医科大学法医司法鉴定中心司法鉴定意见书鉴定意见：本例陈xx系因氨基磺酸及其在除垢过程中产生的有毒气体中毒并溺于含有氨基磺酸的液体而死亡。

3.氨基磺酸：危化化学品，《危险化学品目录》中化学品的顺序号5329-14-6。分子式为NH2S03H。在常温下，为白色粉末，只要保持干燥不与水接触，固体的氨基磺酸不吸湿，比较稳定。氨基磺酸的水溶液具有与盐酸、硫酸等同等的强酸性，故别名又叫固体硫酸，它具有不挥发、无臭味和对人体毒性极小的特点。氨基磺酸水溶液可去除铁、钢、铜、不锈钢等材料制造的设备表面的水垢和腐蚀产物。

六、事故发生原因

（一）事故发生的直接原因

1.物的不安全状态：

沈阳子为环保设备有限公司施工作业人员，违规使用危险化学品氨基磺酸，储水池加入氨基磺酸清洗剂后，与水垢、污物进行化学反应后，可以产生三氧化硫、二氧化硫和硫化氢等有毒气体。

2.人的不安全行为：

首先，沈阳子为环保设备有限公司施工作业人员，缺乏基本安全知识和防护意识，违规使用危化品，施工人员作业前，未提前进行有限空间风险辨识、未对储水池内的氧含量、可燃、有毒气体进行检测、未对储水池进行彻底的吹扫、置换、隔离、通风，使其内部达到安全技术要求，直接造成事故发生。其次，作业过程中，不采取任何安全防护措施，违章指挥，冒险让非施工人员进入有限空间作业，直接导致了悲剧的发生。接着，施工作业过程中，监护措施不落实，没有提示有限空间作业人员应遵守有限空间作业安全操作规程，正确使用有限空间作业安全设施与个体防护用具，直接导致事故发生。最后，更为严重的是施救过程缺乏组织，在明知使用危险化学品情况下，施救人员在没有采取有效保障措施的情况下盲目救人，直接造成事故升级。

3.环境的不安全因素：储水池为有限空间环境。

（二）事故发生的间接原因

水沝淼洗浴中心忽视安全生产工作，安全生产制度不健全，安全检查、培训工作不到位，从业人员缺乏基本的应急知识和自救互救能力，没有建立应急救援组织，缺少必要的安全措施和应急救援器材、装备，是事故发生的间接原因。

七、事故的性质判定

经事故组调查认定：沈阳市沈河区东贸路75-7号水沝淼洗浴中心7.23事故是一起安全生产责任事故。

事故类型为：中毒和窒息 。

八、对相关责任者和责任单位的处理建议

（一）对相关责任人处理意见

孙xx。作为现场主要操作人员，违规更换氨基磺酸外包装，明知使用危化品，未能及时发现储水池有限空间内清洗过程中的变化，违反有限空间操作规程，没有对储水池进行彻底的吹扫、置换、隔离、通风，使其有限空间内部达到安全技术要求。冒险让非施工人员人进入有限空间作业，违章指挥，冒险作业，结果导致悲剧的发生。同时监护措施不落实，施救过程缺乏组织，致使施救人员在没有采取有效保障措施的情况下盲目救人，造成事故升级。在该起事故中负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》二十五条、三十七条、四十一条、四十二条、四十三条、五十四条、五十五条、九十条、九十一条规定。因其涉嫌犯罪，建议司法机关处理。

张x，沈阳子为环保设备有限公司，法定代表人。未建立本单位安全生产责任制、规章制度、操作规程，未对从业人员进行安全生产三级教育，未对安全生产投入必须的资金，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未为从业人员提供符合国家标准的劳动防护用品，未对施工现场进行检查，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、十八条、十九条、二十条、二十四条、二十五条、四十二条、四十三条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十、九十一条，《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条第一款、《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》第一、二项的规定，处罚款人民币五万元。

陈xx，水沝淼洗浴中心经理。在不了解储水池内是否有，有毒有害气体情况下，没有佩戴个人防护用品，进入到有限空间内施救，直接导致中毒事故的发生，是这起事故发生直接责任人，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十五条、四十一条、四十二条、四十三条规定，

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款、《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》二项的规定，处上一年年收入30%的罚款，罚款人民币1.44万元。

张xx，水沝淼洗浴中心服务员。在不了解储水池内是否有有毒有害气体的情况下，没有佩戴个人防护用品，听从外来人员指挥，进入到有限空间内作业，直接导致中毒事故的发生，是这起事故发生的直接责任人。鉴于其在事故中受伤，同时未满十八岁，免于追究责任。

陈xx，水沝淼洗浴中心服务员。在不了解储水池内是否有，有毒有害气体情况下，没有佩戴个人防护用品，进入到有限空间内施救，直接导致中毒事故的发生，是这起事故发生的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

（二）对有关责任单位处理意见

沈阳子为环保设备有限公司。该公司未认真落实企业安全生产主体责任，对安全生产工作不重视，安全生产制度不健全、对清洗施工现场安全检查不到位、对从业人员违反安全操作规程的作业行为未进行纠正、对从业人员安全培训教育的不足，从业人员安全意识不强、在事故中负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、十八条、十九条、二十条、二十四条、二十五条、四十二条、四十三条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条、《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》第三十五项的规定，建议安监部门对沈阳子为环保设备有限公司罚款21万元。

水沝淼洗浴中心忽视安全生产工作，安全生产制度不健全，安全检查、培训工作不到位，从业人员缺乏基本的应急知识和自救互救能力，没有建立应急组织，缺少必要的安全措施和应急救援器材、装备。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条、十八条、二十五条。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一、九十四条第三款、第四款、第六款. 依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十九条、《沈阳市安全生产行政自由裁量适用规则及指导标准》第九项的规定，建议安监部门对水沝淼洗浴中心罚款2万元。

八、事故防范和整改措施

这是一起典型的违规使用危化品，违反操作规程、进入有限空间作业而酿成的事故。这起事故充分暴露出相关单位安全管理不到位、主要负责人安全意识淡薄、安全培训教育未落到实处等诸多问题。为吸取事故教训，避免类似事故的发生，相关单位要做好以下几方面工作：

1. 有限空间作业前，必须对空间内易燃、有毒物质采用蒸汽、氮气等惰性气体进行清洗、置换。也可使用注水排气法，将易燃有毒气体完全压出。对于酸、碱类腐蚀性物质应进行酸碱中和处理。并打开人孔、料孔、风门等与大气相通的设施进行自然通风。必要时可采取强制通风措施。使空间内成分量达到要求，氧含量一般为18%～21%，富氧环境下不得大于23.5%；有毒气体浓度应符合国家有关标准；可燃气体浓度达到动火规定要求。实际作业时要制定方案，并按操作要求进行。

2. 坚持“先检测、后作业”的原则。作业前30分钟内，应对有限空间进行气体采样分析，分析合格后，才可进入作业。采样点要有代表性，容积较大的有限空间，应上、中、下各部位取样检测。作业中定时监测，至少每2小时一次。作业中断超过30分钟，应重新采样分析。情况异常时立即停止作业，撤离人员。经处置合格后方可恢复作业。

3. 进入有限空间作业时要使用安全灯具。防爆照明灯的电压在36V以下，在潮湿环境或狭小的金属容器内时电压不大于12V。电器设备线路必须完好无损，防止漏电，灯罩必须密封无漏点。使用的工具也应达到防爆要求。

4. 有限空间作业时，在外应设有工作经验丰富、责任心强、懂救护知识的专人监护。随时保持与内部人员的联系，不得擅自脱离监护岗位。作业监护人应熟悉工艺处理情况，对制定的安全措施要进行检查，发现措施落实不到位或风险消减措施不完善时，有权停止其作业。监护人应掌握有限空间作业人员的情况，同作业人员制定联络信号，保持与作业人员的联系，发现异常立即采取措施或报警。同时在外部设置安全警示标志，制定应急方案，准备有空气呼吸器、氧气呼吸器、消防器材、绳索等应急器材。当有限空间作业过程中发生急性中毒和窒息事故时，应急救援人员应在做好个体防护并配戴必要应急救援设备的前提下，才能进行救援。其他作业人员千万不要贸然施救，以免造成不必要的伤亡。

5. 作业人员进入有限空间作业前，需进行必要的安全教育和安全交底，让作业人员明白有限空间内可能出现的危害，如中毒、窒息、着火、爆炸、触电、机械伤害、物体打击、遗落工具或损伤设备和盲目施救等。同时对制定出的安全措施予以确认，做到心中有数，提高作业人员的自我保护意识和安全防范技能，避免、减少人身伤害和其他事故的发生。

6.各单位要进一步完善落实各项规章制度，落实安全生产责任制。要把安全生产责任制层层分解，落实到每一个人，做到一级抓一级，一级对一级负责；要明确管生产必须管安全的原则，根据各自的职责，共同抓好安全生产工作。

7.各单位要深入开展安全生产隐患排查。有针对性的对重点部位、设施设备进行安全生产大排查，要深入排查生产管理中存在的漏洞，辨识各岗位潜在的危险因素，有针对性地制定防范措施，预防各类事故。

各有关单位要按照“四不放过”的原则，加强从业人员的安全培训教育和安全检查，及时消除隐患，坚决杜绝类似事故的再次发生。