2018年10月2日3时许，辽宁诚信集装箱储运有限公司为沈阳祥运热力供暖有限公司运输供暖用煤，在祥运储煤场卸煤时，装卸工李洪伟在卸煤过程中不慎被掩埋，当场死亡，直接经济损失约110万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，结合本案实际情况，受区政府委托，由区安监局任组长单位，区纪委监委、公安分局、区总工会、区房产局、长白街道办事处等部门组成事故联合调查组，开展调查工作。

调查组本着实事求是和“四不放过”的原则，先后调取了事故单位相关材料，对事故现场进行了勘查及拍照，对事故相关单位有关人员进行了调查并做了询问笔录。调查组在综合当事人陈述、现场勘验等证据的基础上，查明了事故经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，并提出了对事故单位及人员的处理建议和防范措施。现将调查报告如下：

一、事故单位概况

单位名称：辽宁诚信集装箱储运有限公司

统一社会信用代码：91210106MA0TPE8N78

类型：有限责任公司

住所：辽宁省沈阳市经济技术开发区沈新路105号

法定代表人：马宏星

营业期限：自2016年12月07日至2028年12月06日

经营范围：公路及铁路货运代理、普通货运、仓储服务（不含危险化学品）、集装箱中转经营、装卸等

道路运输经营许可证：辽交运管许可沈字210101001621号

二、事故基本情况

（一）事故发生时间：2018年10月2日3时许

（二）事故发生地点：和平区胜利南大街500号

（三）事故类别：窒息

（四）起因物：集装箱

（五）致害物：煤

（六）伤害方式：掩埋

（七）伤亡情况：死亡1人

姓  名：李洪伟

性  别：男

民  族：汉

住  址：辽宁省建昌县养马甸子乡腰庄子村吴家沟组28号

年  龄：42岁

出生日期：1976年5月29日

三、货物运输基本情况

辽宁诚信集装箱储运有限公司（以下简称“诚信储运公司”）受沈阳祥运热力供暖有限公司（以下简称“祥运公司”）的委托运输供暖用煤，双方签订了《货物运输代理协议》《安全协议》，代理服务费为600元/箱，合同期限从2018年9月6日至2018年12月31日止。

四、事故经过及抢救过程

10月2日凌晨1点多，由宋伟东驾驶的辽K96073第一辆集装箱运输车到达祥运公司胜利南大街500号，由于祥运公司煤场检斤人员没到，宋伟东给检斤员打电话，大约凌晨2点半左右检斤员到场，但磅秤电脑又出现故障，大约3点故障排除。辽K96073集装箱车检斤后驶入煤场，宋伟东将车倒进卸煤区后，下车小解，装卸工李洪伟负责集装箱门开关，宋伟东小解回来后，看见箱门开启，听见敲击声，于是就上车操作车辆开始卸煤，卸完煤后车辆驶离，宋伟东没有看见装卸工李洪伟来关集装箱门，同时第二辆车也进入卸煤区，司机付师傅找装卸工李洪伟来给他开集装箱门， 也没有发现李洪伟，用手台也呼叫其它车司机，看看谁看见装卸工了吗，最后没有找到。这时，付师傅说：“是不是出事了，快点救人”，于是4名驾驶员挖煤找人，大约挖了近30分钟、近1米深时，发现李洪伟被埋在煤层上方，头部距煤顶层约20厘米。在挖煤找人的同时在场有关人员拨打了119、110、120等电话，李洪伟被找到后，119首先到达现场，对李洪伟现场急救2分钟，这时120也到达现场立即开展急救，经现场抢救无效，确认死亡。

五、事故发生的原因和事故性质

调查组对事故现场进行了勘察，对卸煤过程进行实地取证，留存了影像资料，并询问了相关当事人，经调查组分析研究，得出如下意见：

（一）直接原因

在卸煤作业过程中，按照操作规范要求集装箱卸货开箱时安全员要在场进行监督，当日安全员陈那申乌力吉没有在场旁站，失去对装卸工的安全监管；装卸工李洪伟与司机宋伟东在没有安全员监管的情况下，配合不好忽视瞭望，导致李洪伟被煤迅速掩埋，造成窒息死亡。

（二）间接原因

1、安全意识淡薄，违反操作规程作业。李洪伟从事危险性较大装卸作业，对危险作业风险辨识不足，企业没有指派现场负责人和监护人，致使事故发生。

2、安全生产主体责任不落实。辽宁诚信集装箱储运有限公司作为煤炭运输代理的主体单位，未严格落实安全生产主体责任，未建立健全事故隐患排查治理制度，未进行危险作业环境风险评估，未落实作业现场监护管理，安全教育培训和技术交底不实。

（三）事故性质

经调查组认定，辽宁诚信集装箱储运有限公司“10·2”死亡事故，是一起主要由作业人员违规操作所致的生产安全责任事故。

六、对有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对责任单位处理建议

辽宁诚信集装箱储运有限公司。未依法履行安全生产主体责任，未建立健全事故隐患排查治理制度，未进行危险作业环境风险评估，未落实作业现场监护管理，作业人员安全教育培训和技术交底不实，致使作业人员未遵守安全操作规程，盲目上岗违章作业，对本次事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《沈阳市安全生产行政处罚自由裁量适用规则及指导标准》的规定，建议由区安监局依法给予行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1、李洪伟，装卸工人，系沈阳运输集团有限公司物流中心在职员工，与公司签订了《劳动合同书》，按照公司的指派担任集装箱煤炭装卸工作。其安全意识淡薄，在从事危险性较大装卸作业中，对危险作业风险辨识不足，与司机配合不好，导致发生窒息事故，是这起事故的直接责任者，鉴于其在事故中已经死亡，故免于责任追究。

2、陈那申乌力吉，辽宁诚信集装箱储运有限公司车队队长兼安全员。按照《辽宁诚信集装箱储运有限公司运输、装卸集装箱操作要求》“集装箱卸货开箱时安全员要在场进行监督”的规定，10月2日凌晨卸煤时公司应派人进行现场监督，但监管员张爽由于公司指定休息，由车队队长陈那申乌力吉负责此项工作。陈那申乌力吉在日常工作中一身多职，担任车队队长同时也兼司机和安全员，当遇到其他司机休息或节假日时，陈那申乌力吉就顶替休息的司机上岗作业。10月2日凌晨诚信储运公司为祥运公司运煤时，他就顶替休息司机董长顺，驾驶辽AJ9657重型半挂牵引车第四辆进入祥运储煤场。由于在发生事故前陈那申乌力吉驾驶着车辆，在李洪伟为集装箱卸货开箱时，陈那申乌力吉没有在场旁站，从而失去对装卸工的安全监管，导致发生了掩埋事故，对这起事故负有直接责任，建议公安机关依法进行追究。

3、宋伟东，煤炭运输车司机。集装箱门打开后忽视瞭望，在这起事故中负有一定责任。建议诚信储运公司对其进行处理，并将处理结果上报和平区安监局。

4、马宏星，辽宁诚信集装箱储运有限公司法定代表人。作为该单位主要负责人，未依法履行生产经营单位主要负责人职责，应对煤炭运输代理工作实施组织管理，但其没有认真履行安全生产管理职责，对安全生产工作不重视，没有严格落实安全管理规章制度，对作业现场负责人和监护员未到岗现象管理不严，未有效开展对作业工人的安全生产教育培训，对该起事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由区安监局依法给予行政处罚。

七、防范措施和整改建议

这起事故是由于直接责任者违反操作规程、冒险作业，责任单位未落实作业现场监护管理，暴露出其单位安全生产主体责任不落实、责任制不落实、安全教育培训不到位等诸多安全管理问题，如果该单位认真负起责任，该起事故就不会发生。为吸取事故教训，杜绝此类事故再次发生，整改建议如下：

1、辽宁诚信集装箱储运有限公司，要针对本次事故暴露出的问题举一反三，要绷紧企业是安全生产主体责任这根弦，加强安全生产责任制的落实。按照事故发生“四不放过”的原则，对事故全面分析，增强各类人员法制观念，杜绝违章操作、违章指挥和违反劳动纪律的现象。强化对从业人员的安全生产教育和培训，要有针对性，不能流于形式。加强对施工现场的监督和检查，特别是危险性较大的运输作业，必须指派专人进行指导和监督，责任落实到人，确保作业安全。将落实整改情况上报和平区安监局。

2、沈阳祥运热力供暖有限公司，认真履行好甲方的义务，为乙方做好服务。同时要加强本单位的安全生产工作，开展一次全面的安全生产大检查，做到发现问题及时整改，并有效实施安全生产投入。将检查和整改情况报和平区安监局。

3、和平区房产局，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，要以这起事故为教训，举一反三，对全区冬季采暖用煤的储运情况开展一次全面安全生产大检查，对大检查中发现安全隐患的要及时整改，对整改不到位或拒不整改的要从严处理，做到整改率达到100%，杜绝此类事故的再次发生。将大检查情况报区安委办。