一、事故经过
3月30日8：10合成车间召开晨会，会上车间主任张××安排甲醇合成塔触媒吹灰，现场设置警戒线。
14：10左右合成车间联系三化建对合成塔上部人孔进行复位。
17：30分合成车间技术员黄××和四班副班长王××来到633A压缩机厂房二楼打开HV-52005旁3″低压氮气阀门。随后副主任梁×、黄××和王××、孙××（五班班长）到合成塔下人孔处进行确认，发现已有气体从合成塔下人孔处冒出，但有塑料布阻挡在人孔口处，副主任梁×安排拆除塑料布，当班副班长王××和魏×随即一起找来梯子抬到合成塔人孔底下，将梯子搭到合成塔下水泥台上，在未采取任何安全防护的措施下，王××上去拆除塑料布。大约过了半分钟时间，魏×发现王××腿身体僵直，立即召唤孙××、黄××、刘××、金××、魏×、梁×对王××进行紧急施救，并将王××移至空气新鲜处进行急救（此时王××脸色发青，呼吸急促，有脉搏），同时刘××联系调度叫救护车，副主任梁×安排张×去关氮气阀。18：03分救护车到现场，18：23分送到中心医院。
二、事故原因分析
1、直接原因
甲醇合成塔触媒吹灰，采用氮气吹扫，由于现场违章指挥、违章作业，在未采取任何防护的措施下到合成塔出口法兰处拆除塑料布，导致人员氮气窒息。
2、间接原因
合成车间现场管理不到位。
2.1车间未制定氮气吹扫触媒灰的方案，且未对作业人员进行交底；
2.2吹扫前确认不到位；
2.3车间副主任梁×、技术员黄××违章指挥，四班副班长王××违章作业；
2.4吹扫操作票内容不全，未制定安全措施；
2.5事故发生后，车间急救人员在未采取自我保护措施的情况下进行施救，安全意识淡薄。
三、事故防范和整改措施
1、加强车间管理，严格执行一事一票、一事一防范、一事一监控的制度。
2、严格试车条件的确认。
3、加强对三违的检查和处罚力度，杜绝习惯性违章。
4、规范和完善操作票，并加大检查力度。
5、严格车间工艺纪律和安全管理制度的执行。
6、重新进行一次毒物周知卡、危险化学品技术说明书、消、气防器材使用的培训。
7、对近期发生的事故组织车间全员进行学习和讨论，制定相应的防范措施，并加强员工培训，杜绝同类事故的再次发生。