一、事故经过
项目进入试生产运行近一年后，设备、管线等需要清洗检修、更换催化剂等。于是由各生产工艺工段先提出初步方案，报云南云维化工精制有限公司研究后确定了《公司2011年8月更换催化剂及大检修停车方案》，确定了炔化工段和精制工段从7月24日至8月5日停车检修工作安排。
事故发生地点是炔化工段的炔化第一反应器（R-101）顶层平台人孔位置。7月24日起炔化系统开始停车，炔化工段生产工艺操作人员在7月26日至27日期间，对R-101反应器进行了拆断乙炔进气管（附氮气管），对有关物料管进行抽堵盲板等作业，然后对R-101先后进行水洗、杂空置换、蒸气蒸反应器等前期工作。7月28日下午14时清洗公司进入开始清洗，7月29日上午8时后清洗公司人员进入反应器内部开始清洗，至下午14时清洗完毕。清洗验收应该由炔化工段验收。7月30日上午维修工段检修人员拆下位于R-101反应器顶部的减速机及搅拌短轴（需要更换短轴）。因为准备开车，7月30日炔化工段长田大勇带人接通了乙炔气管（附氮气），当时管内大约有0.08—0.09MPa的氮气，接通后由管路阀门关闭在管内。同时，盲板全部拆掉，共拆掉5块盲板：分别是新鲜催化剂管、甲醛管、催化剂循环管（2根）、冷凝回流管。7月31日中午1点，经过动火批准后，检修工段约6-7人开始上R-101顶部换短轴（当时R-103也在焊电机座），到下午大约5点多种，已完成了90%的工作量。
7月31日下午5时左右，炔化工段段长田大勇电话通知员工去精制工段，到了加氢反应下，田大勇叫邹玉忠、马开斌等3人抬软梯上到R-101反应器，此时炔化工段员工赵燕材、朱崇刚、金玉、王燕波、张林飞也到了现场，田大勇要求从R-101入孔放入软梯后，他准备下去看有无遗漏物品在内，马开斌说先别下，我去底下放放水，于是就和朱崇刚、金玉、王燕波往反应器一层去了，马开斌到了底部放水，另3人完工后又回去了。这时现场平台上有机修工6-7人，炔化工段员工8人，各自工作时，邹玉忠听见响声，就从R-101入孔往下看，看见田大勇的灰白色裤子（罐内较黑），躺在下面，就高喊“田师掉下去了。”邹玉忠估计缺氧，就跑到R-103反应器找杂空管（空压机输出压缩空气的皮管），拖了一根过来，在这过程中，又听见两声响，是张林飞和赵燕材掉下去了。这时他人帮助插进了杂空管。邹玉忠看无人打电话报告领导，就急忙打廖明昆经理手机，报告说：“廖师，田师掉进反应器了。”廖明昆接报后，急忙从办公室往现场跑，边喊：“王彬，快到炔化第一反应器。”安全员王彬也急忙跟着到了反应器三楼人孔处，看见经理廖明昆也到此处。廖明昆对着人孔往里面喊“田大勇，田大勇”，没回音，廖明昆就上到人孔处准备进入反应器里，王彬就告诉廖明昆里面情况不明，不要盲目下去，廖没听，还是下去了，王彬跟着就上到人孔处，此时廖明昆的头部已距人孔处1米左右，王彬就喊“廖师，廖师，情况不明，赶快出来，我们想别的办法。”王彬一转眼，廖也掉下去了，王就跳回楼面，叫大家赶快实施救援，此时大约是下午17时23分。王彬打电话向云维集团消防二中队报警，并报120急救，之后王喊人去门口等车，邹玉忠就答应着去了。
另一方面，在田大勇掉下时，维修工段副工段长廖玉华正埋头在减速器内工作，听见响声、喊声后了解到田大勇掉下去了，说当时一下急蒙了，走了两圈，头脑很乱，周围的人也乱，后清醒过来，就对着人孔往下看，约几秒钟，觉得头昏眼花、呼吸困难，知道缺氧，就和唐超拿皮管往里送风（这根皮管是工艺上用的，一直有风，在焊接施工中清扫过螺丝眼），隐约听见有人说可能是氮气，又不敢用了，又从人孔抽出来。这时高祖波副经理也过来，2人就去找皮管源，证实是压缩空气确认后就把管插入人孔内，之后，廖玉华看见2个小伙子在旁边（刘震和另外1人），就说快去找空气呼吸器，3人一同去值班室取空呼，中途看见廖明昆经理从办公室往这边跑，没顾上打招呼。很快空气呼吸器拿到现场平台，金玉和朱崇刚穿好空气呼吸器带着旁边绳索（头天拆反应器安全阀用的工具），下到反应器内，把4个人先后吊了上来（次序是廖明昆、赵燕材、田大勇、张林飞）。人吊上来后放平躺在平台上，在吊第4个人时，救护车已到了，然后就送花山医院急救。
从事故发生至人员救出来，大约花了20分钟左右时间，4个人被救出后，金玉和朱崇刚从软梯爬出，受惊和劳累过度，被同事从三楼背下，由巡逻车送医院救治。
二、事故原因分析
根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》，经事故调查组多次深入现场对作业环境、作业条件和使用的劳动用品和设备维修时所采取的防护措施进行实地勘查，同时，对事故发生时现场作业人员和事故救援过程中的相关人员调查询问，并走访了企业其它人员，在查阅了相关文件、安全操作规程、安全生产责任书、职工安全培训记录、劳动防护用品发放记录、文件材料、会议记录、检查记录、整改通知书及与企业签订的安全生产责任书，依据GB6441-85的要求,调查组一致认为,导致本次事故发生的原因如下：
1、直接原因
1.1炔化反应器R-101在清洗结束后，又被连接上管道（抽掉盲板），管道中的氮气仅靠阀门控制关闭，时间又过了2天，反应器内部环境已发生改变，缺氧或氮浓度过大，已处于不安全状态是直接原因之一。
1.2炔化工段工段长田大勇安全意识淡薄，违章进入受限空间，因窒息（或吸入氮气）瞬间失去知觉，掉入反应器底部，是直接原因之二。
1.3员工张林飞、赵燕材缺乏安全常识，盲目施救（赵燕材恢复中已完全记不得当时情况了），公司经理廖明昆，基于同样原因，也随之掉入，是直接原因之三。
2、间接原因
2.1公司未认真开展作业前安全风险分析。本次检维修虽然制定了《更换催化剂及大检修停车方案》，但该方案仅对“更换加氢催化剂”的工作任务进行了风险分析，违背了作业前风险分析的内容要涵盖作业过程的步骤、作业所使用的工具和设备、作业环境的特点以及作业人员的情况等规定，以及未实施作业前安全风险分析、预防控制措施不落实不得作业的规定。
2.2没有严格执行作业许可管理。根据规定，企业要建立作业许可制度，对动火作业、进入受限空间作业、破土作业、临时用电作业、高处作业、起重作业、抽堵盲板作业、设备检维修作业等危险性作业实施许可管理。
2.3本次事故中，仅对动火作业实施了许可证管理。对“进入受限空间作业、抽堵盲板作业、设备检维修作业”未执行相关管理规定。表现在个别领导带头违反规定，酿成事故及扩大了事故损失。
2.4作业过程中安全监督检查控制预防措施力度不够，公司领导安全意识淡薄，未认真听取和采纳安全技术人员的建议和意见，安全技术人员权力较小，对违章违规行为无力制止，致使安全管理规章制度没有足够的权力机制去推行，安全管理规章制度大打折扣。
2.5现场安全管理有疏漏。事故中人孔处按规定应在内部环境、条件变化后挂上“危险，禁止入内”的警示牌，但没有。
2.6管理脱节。表现在承包商清洗公司完工后，没有及时和炔化工段对接验收及清理现场杂物或检查有无遣漏工作项目，这一脱节也造成了工段长田大勇违章进入检查的盲目冲动行为。
2.7公司在选人用人上忽视安全技术和安全常识等方面的综合考虑，安全教育培训和管理不严。
2.8贯彻落实各级政府对安全生产管理的政策措施不够彻底，安全生产非法违法和隐患举报奖励制度未认真落实。规章制度还不完善，没有很好落实。
综上所述，这起事故直接原因是由“三违”（违规操作、违章指挥、违反劳动纪律）造成的；间接原因是安全意识淡薄，管理松驰，安全措施不力，没有科学施救，致使事故扩大化。
三、事故教训及整改措施
作为一个国有企业犯了这么一个“低级”错误，暴露了企业安全生产管理中仍然存在诸多薄弱环节，特别是在监督管理层，存在安全意识淡薄、管理松驰、“安全第一，预防为主”的思想认识不深，少数领导干部没有正确把握安全与效能的“度”，未严格落实事故预防、全员全过程监管、事故应急反应等措施，所以健全和完善规章制度，从思想上、行动上全面落实安全生产规章制度和责任、开展反“三违”和“三不伤害”的教育培训是当务之急。本次事故的一个重要特点，就是公司经理、工段长集事故的领导责任、直接责任、主要责任于一体，自身成为违章受伤害人员，也给公司造成了极大损失。再次证明安全规章、规程是用血写的铁的纪律，安全生产是自然科学和社会科学的集合体，要用科学的态度、科学的精神、科学的手段来管安全，不可存有侥幸心理和冒险蛮干的动机，否则发生事故只是迟早的事，事故伤害后果也会进一步扩大。现就事故调查中反应出的问题，事故调查组提出以下整改意见：
1、云维集团要以此次事故为教训，举一反三，全面开展安全生产培训教育，开展“反三违”和“三不伤害”教育培训活动，特别要加强工段长、班组长的教育培训，要实行全员持证上岗，要全面实施考试考核，不合格的不能任职、不准上岗。
2、进一步强化企业在设备开、停车、检维修、小改小革等临时性特殊作业中的安全管理力度。这类作业由于环境不熟悉、环境复杂且经常变化，员工交叉作业，分阶段作业，单位人员较多，作业过程中涉及较多的许可作业，事故隐患具有多样性、可变性和随机性，经常出现程度不同的伤害事故。因此，企业各级领导、职能部门务必高度重视，不断总结经验，建立完善行之有效的事故预防控制及应急机制，特别是作业现场安全监督监管。
3、公司经理和董事长要深入生产一线了解和掌握一线资料和信息，及时发现问题和解决问题，董事长要定期进行监督检查规章制度的贯彻落实情况及规章制度自身问题；经理层要带头组织制定和落实安全生产各项制度，不断修改完善规章制度，不断提升安全生产管理能力。严禁违章指挥的“土整”行为，一经发现必须严处重罚。
4、认真贯彻落实《关于制定安全生产工作“两项制度”的通知》（沾安监管〔2008〕39号），对举报有功人员实施奖励，充分调动广大员工学安全、懂安全、会安全的积极性。
5、健全和完善董事长—总经理—分管副总经理—安环部长—工段长—班组长的安全生产监督管理体系和规章制度，实行一级监督一级、一级为一级负责，用定性和定量的办法明确各级的监督管理程序，使整个安全监督管理相互衔接。
6、严格落实受限空间动火作业等方面的许可制度和责任追究制度，健全标志标牌和温馨提示。
7、要修改完善事故应急报告制度，教育干部职工不管什么性质的事故3分钟内必须报公司领导、同时报119消防中队，5分钟内报集团公司，集团公司根据情节30分钟内报县安全生产监督管理局和其它相关部门。“良药苦口、忠言逆耳”，请各级领导放下包袱、放下架子以海纳百川的胸襟倾听各方意见。尊重科学，按科学规律办事，以科学的态度管生产管安全。