2011年9月2日10时10分左右，四川石化南充炼油厂二车间重油催化裂化装置发生一起因硫化氢泄漏导致的中毒事故。事故造成1人死亡、1人重伤。
一、事故装置简介
南充炼油厂重油催化裂化装置建于1997年，装置设计处理量15万t/a，2003年改造为35万t/a，2010年对装置进行了三机组节能技改工程改造，装置主体设计处理量50万t/a，目前实际处理量为43万t/a。装置工艺包括催化裂化部分（包括反应再生单元、分馏单元、吸收稳定单元、三机组单元）和产品脱硫部分（包括汽油脱硫醇单元、干气及液化气脱硫单元）。主要产品为液化气、汽油、柴油和油浆等。装置的脱硫部分在两次改造中没有扩能升级。
南充炼油厂重油催化裂化装置的干气及液化气脱硫单元采用胺法脱硫，选用复合型甲基二乙醇胺(MDEA) 作为脱硫溶剂，对干气和液化气进行脱硫化氢处理。
V-1106罐为 MDEA溶液储罐，于2000年10月投入生产使用。V-1106罐用于储存MDEA贫液，工作温度40℃，材质Q235-A，厚度6mm，腐蚀裕度2mm，规格Φ2800mm×4500mm，容积26m3，为圆筒型常压锥顶罐。
2011年6月29日，巡检时发现V-1106罐罐顶出现三处腐蚀穿孔。6月30日，南充炼油厂委托某工程技术有限公司采用玻璃纤维、索泰胶和528快速固化胶复合材料，对该罐顶三处泄漏点进行了捻缝粘胶堵漏。

图1 MDEA储罐V-1106、水封罐V-1107现场图
二、事故经过
2012年9月2日，南充炼油厂二车间重油催化裂化装置白班接班后，工段长姚某和操作工李某发现V-1107水封罐排气口有溢水现象。10时10分，车间主任唐某会同姚某、当班班长张某到现场查找原因，3人均未佩戴正压式空气呼吸器。唐某、张某在地面检查V-1106罐的水封罐V-1107，姚某上到V-1106罐顶检查，在罐顶走动大约十几秒后，说臭味大，所携带硫化氢报警仪报警，同时身体摇晃出现中毒症状。唐某和张某立即呼叫姚某下来。张某立即回到操作室取空气呼吸器。唐某在未佩戴空气呼吸器的情况下上罐施救，爬到笼梯约2米处时，因吸入硫化氢气体，从笼梯跌落至地面。张某回到V-1106储罐时，发现唐某晕倒在笼梯处地面，姚某晕趴在罐顶护栏上。
当班班长张某立即安排操作工郑某戴好空气呼吸器赶赴现场救人，并安排操作工张某向生产运行科和车间汇报情况。生产运行科随即启动厂级硫化氢中毒事故应急预案，将姚某和唐某紧急送至医院进行抢救。经过抢救，唐某伤情得到控制；姚某经抢救无效死亡。
三、事故原因
1.直接原因
姚某在对V-1106罐罐顶进行检查时，因走动踩踏外力作用致使腐蚀严重的罐顶修补处破裂，硫化氢从破裂处泄漏溢出，导致2人硫化氢中毒。这是事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）姚某在处理脱硫单元异常情况时，安全意识淡薄，未按规定佩戴正压式空气呼吸器；唐某安全意识淡薄，自我保护意识不强，在处理脱硫单元异常情况时，未佩戴正压式空气呼吸器，在姚某中毒后施救方法不当，导致事故后果扩大。这是事故发生的主要原因。
（2）脱硫单元处理能力不足，超负荷运行。V-1106罐中的硫化氢来自于MDEA贫液，由于南充炼油厂重油催化裂化装置原设计处理量为15万t/a，经过两次扩能改造，目前实际处理量达到43万t/a，但脱硫和污水气提系统未进行配套改造，原料干气和液化气中的硫化氢含量增加，远远超出原脱硫单元设计处理能力，造成液化气产品和干气中硫化氢含量超标。MDEA贫液中硫化氢浓度过高，设计值为0.35g/L，而实际最高达到5.4g/L（事故发生后，9月3日采样检测结果为3.71g/L）。
按原设计，V-1106罐主要用于装置开停工时储存系统中排出的MDEA贫液和新鲜胺液，但由于上游来的液化气原料中带水，致使MDEA溶液再生塔液位升高，需经常将再生塔中的贫液排入储罐，贫液中硫化氢残余量长时间超标，且硫化氢随着夏季环境温度升高，缓慢解析至罐顶部造成累积。
（3）由于V-1106罐在设计中未考虑到MDEA贫液中硫化氢腐蚀，在材质选择上没有选择耐腐蚀材料，未考虑防腐措施，造成V-1106罐在硫化氢存在的条件下长期运行，致使V-1106罐被腐蚀，造成罐顶减薄；在设备日常管理中，对含硫化氢介质的设备管理重视不够，MDEA贫液中硫化氢含量增高后，对设备腐蚀认识不足；2011年6月29日，发现V-1106罐顶出现腐蚀穿孔后，没有对罐顶腐蚀的原因进行分析，没有对罐顶进行腐蚀情况检测，仅按常压储罐的相关要求进行了修补，未考虑硫化氢的腐蚀作用，修补堵漏失效，从而导致9月2日姚某到V-1106罐顶走动时，造成罐顶修补处破裂，硫化氢溢出。

图2 V-1106罐顶修补位置经踩踏破裂处（以常规信用卡厚度做对比）

图3 V-1106罐解体后罐顶壳体腐蚀情况

图4 V-1106罐解体后罐体情况
四、责任者处理
1.重油催化裂化装置工段长，在对脱硫系统异常情况进行处理时，未佩戴正压式空气呼吸器，对该起事故负直接责任。鉴于姚某已死亡，免于责任追究。
2.二车间主任，在对脱硫系统异常情况进行处理时，未能及时阻止姚某的违规操作；中毒事故发生后处置不当，盲目施救，导致伤亡事故进一步扩大，对该起事故负有主要管理责任，给予行政记大过处分。
3.设备管理科副科长，具体负责特种设备及静设备的监督管理工作。在V-1106罐堵漏维修后监测管理力度不够，对该起事故负有重要管理责任，给予行政记过处分。
4.二车间设备副主任，具体负责车间设备管理工作。对V-1106罐的日常管理，以及在该罐堵漏维修后监测管理力度不够，对事故的发生负有重要管理责任，给予行政记过处分。
5.南充炼油厂副总工程师兼技术发展科科长，对重油催化裂化装置脱硫系统工艺变更监督管理不够，对事故的发生负有技术管理责任，给予行政警告处分。
6.南充炼油厂分管设备和检维修的副厂长，对事故的发生负有领导责任，给予行政警告处分。
7.南充炼油厂分管生产和安全的副厂长，对事故的发生负有领导责任，给予行政警告处分。
8.南充炼油厂厂长、党委书记，对事故的发生负有领导责任，给予行政警告处分。
五、防范措施
1.停用并拆除V-1106罐，重新设计制作新罐，罐内进行防腐处理，9月底前完成更换。
2.立即组织开展对重油催化裂化装置脱硫单元及全厂含硫系统的设备、管道进行检测，评估安全运行的裕量；对全厂含有腐蚀介质的设备、管道进行普查，查清腐蚀状况，有针对性地采取措施消除隐患。在设备、管道检测中做好生产监控和人员防护，制定专项应急预案，防止事故发生。
3.加强工艺技术和操作管理，通过采取降低重油催化裂化装置处理量、优化脱硫单元操作条件等措施，降低干气、液化气和MDEA硫化氢含量，减缓系统设备、管道腐蚀。
4.制定重油催化裂化装置脱硫单元和全厂含硫系统生产运行安全特护方案，降低装置加工处理量，加大巡检频次，编制专项应急预案，加强平稳操作。
5.加强员工的安全意识教育，对存在硫化氢等有毒有害介质的操作，严格要求，明确操作流程和处置方法，重点加强操作规程培训和预防硫化氢措施的培训。
6.加强风险管理，对全厂风险进行全过程、全方位辨识，明确风险削减方案，开展风险技术交底，落实风险防范措施和应急处置措施，对全厂含硫单元及含有可能导致中毒、窒息物料的单元进行风险辨识，设置危害警示标示。
7.加强“三违”监管力度，加大对违反操作规程行为的处罚力度，加强监督管理，及时发现和制止“三违”行为。