2012年6月29日12时40分左右，独山子石化公司炼油厂硫磺回收车间瓦斯回收装置进行20000m3气柜检修准备，在建立水封作业过程中发生2人硫化氢中毒。
一、事故经过
2012年6月28日，硫磺回收车间检查发现20000m3气柜活塞（浮盘）顶部密封油油槽漏油，决定进行置换处理。执行落床单项作业操作卡，18时50分氮气置换完毕。29日上午装置负责人白某安排当班班长张某和操作工牛某对进出口U型管线（DN500）进行建立水封操作，隔绝进出管线与气柜之间的连通。12时40分左右，牛某进入水封室内关闭入口管线水封溢流阀（DN20）后，准备上平台时晕倒在斜梯上。正在现场的白某和叶某等人立即去拿空气呼吸器，返回水封室后，发现张某也倒在水封室底部。施救人员佩戴空气呼吸器先后将2人救出，送往医院抢救。经抢救，2人均无生命危险。
二、事故原因
1.水封系统设计存在缺陷。由于水封室内U型管线（DN500）上部所设溢流U型水封管线（DN20）无补水措施，因此在溢流U型管线无水封情况下进行注水操作，造成入口管线（DN500）内残存的有毒气体窜出，且直排室内（见图1）。

图1 水封室内U型管线
2.作业人员风险意识不强。在没有重新确认水封室内作业环境且未佩戴便携式报警器就进入操作。同时水封室固定式可燃气、硫化氢报警器在主控室报警后，装置人员未及时将报警信息通知现场作业人员。
3.危害辨识不全，置换方案有缺陷。用氮气置换系统时，车间未识别出水封室前入口管线前端（65m）为置换的盲端死角。
三、防范措施
1.将事故传达到全体员工，举一反三，深刻吸取教训，开展能量隔离和作业许可专项检查。重点是涉及硫化氢、氮气等有毒有害气体部位检修准备、吹扫放空操作，认真开展现场作业风险识别评价，制定针对性控制措施，并现场逐一检查落实。
2.严格工艺操作卡管理。全面清理涉及有毒有害介质的操作规程和操作卡，并严格执行。
3.加强可燃、有毒气体报警器管理。确保设施完好，发现报警信号必须现场确认。
4.进行有毒有害部位巡检、作业时，必须确认作业条件，同时佩戴防毒面具和便携式气体检测器。