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杜家沟煤业“11.25”缺氧窒息事故案例

  
评论: 更新日期:2014年09月04日

        徐某听到杨某汇报后,立即带领赵某、宁某用工具打开轨道巷一侧的密闭墙进行通风,并安排赵某向巷道内接压风管进行通风,当班其他人员也一起参与抢救。随后,徐某向队长杨某进行了汇报,杨某让他带上自救器进去看看再说。7时12分,徐某向调度室电话汇报了情况。7时35分,徐某向调度室电话汇报说发现三人在8部皮带机尾(原六釆区皮带上山巷)昏倒,正组织往外运。
        矿调度室接到汇报后,立即启动应急救援预案,安排徐某立即组织人员进行抢救;通知矿方相关人员入井施救; 联系河津巿人民医院。7时45分,三名遇险人员被抬至井下人车站台。7时50分,三名遇险人员被救出井,现场急救后送往河津巿人民医院。10时30分,三名遇险人员经医院抢救无效死亡。
        第一事故地点位于10-6052联巷距原六采区轨道上山巷5m处(焦某遇难处)。第二事故地点位于10-6072巷与六采区皮带上山巷交叉点以北原六采区皮带上山巷130m第一道调节风门处(成某、高某遇难处)。
        三、事故原因
        1、直接原因:
        经调查认定的直接原因是:综釆队队长杨某在与生产矿长李某、通风队政工负责人师某就打开密闭取渣一事协商未果的情况下,违章指挥本队11月24日四点班当班职工打开六采区皮带上山密闭墙,往外运渣。零点班又安排工人继续从打开的六采区皮带上山密闭墙内往外运渣。零点班副队长焦某违章进入无风的密闭区域内,导致其缺氧窒息死亡;当班带班长徐某违章指挥成某和高某进入无风的密闭区域内寻找焦某,造成二人缺氧窒息死亡。
        2、间接原因
        (1)该矿通风设施管理混乱,未按照拆除风桥安全技术措施构筑密闭,井下密闭不规范,管理不到位,相关人员发现密闭被打开后,未及时上报且未采取任何安全措施,是造成这起事故的主要原因。
        (2)该矿安全管理混乱,专职安全员配备不足;领导跟班下井制度不落实,存在空班现象;各项规章制度执行不严格;职工安全教育培训不力,安全意识淡薄,自保、互保能力差,是造成这起事故的重要原因。
        (3)晋南煤业公司对该矿安全、技术、管理、培训监督指导不力,安全生产监督检查不到位,是造成这起事故的又一重要原因。
        四、案例点评
        这次窒息事故,给企业造成了巨大的经济损失和负面影响,也给死者家庭造成了无法弥补的精神伤痛,事故造成了不可想象、不可挽回的后果,事故留给我们极其深刻的教训和影响。
        这次窒息事故是一次责任事故,它充分暴露出以下几方面突出问题:一是“安全第一”的思想没有牢固树立,从干部到职工只是把“安全第一”的安全生产方针喊在嘴上,没有真正从思想上和工作落实上体现出来,干部违章指挥,职工违章操作,导致事故发生;二是管理混乱,缺乏基本的安全生产秩序。“整合接管”只是停留在表面上,管理人员在整合后未对矿井的各项工作进行深入的分析研究,未对过去习惯了和干惯了的违章现象采取针对性工作措施,导致管理制度和现场工作脱节,违章指挥和违章作业成为习惯,现场缺乏安全秩序环境;三是领导带班、跟班下井制度不落实,存在空班现象;四是安全监管不力,安全生产监督检查不到位,相关人员发现密闭被打开后,未及时上报且未采取任何安全措施;五是职工安全教育培训不到位,安全意识淡薄,缺乏“一通三防”基本知识,自保、互保能力差。
        这起事故启示我们,防止类似事故发生必须做好以下几方面工作:
        1、要牢固树立 “安全第一、生产第二”思想不动摇,切实摆正安全与生产、安全与效益的关系。
        2、要建立健全各项安全生产责任制、岗位责任制,完善操作规程、安全措施和规章制度。从干部到职工要对照制度、各司其责、认真落实,在全矿范围内形成人人抓安全、人人保安全的工作氛围。
        3、突出抓好“一通三防”工作。完善通风系统,消除临时通风设施,实现设施永久化。加强通风设施的管理,做到设计合理、施工规范、验收达标、管理到位。通风设施的拆除、施工必须由通风部门制定方案,由专业队伍负责具体施工,严禁擅自拆除、破坏通风设施,确保矿井通风系统合理,风量配备符合规定。
        4、加强现场管理,规范员工操作行为,杜绝一切违章指挥、违章作业行为,确保正常的安全生产秩序。凡遇井下拆除通风设施、调整通风系统、巷道贯通、开口等非正常作业时,必须组织现场办公制定安全技术措施,严禁违章冒险作业。
        5、加强对职工“一通三防”知识的培训和教育,增强安全意识,提高自保、互保能力。借助集团公司开展的“干部上讲台、培训到现场”的工作平台,重点对岗位技能、规范操作、防灾避灾、应急处置、抢险救护等进行培训,做到持证上岗。要有计划组织开展应急演练,使每位职工熟练掌握自救器的性能及使用方法,确保在应对突发事故时能正确使用,做到自救、互救。
        6、严格落实各项安全管理制度,切实加强现场安全监管。严格执行干部下井带班、跟班制度,加强对井下重点部位、关键环节的监督检查,及时发现和消除事故隐患。
        总之,我们要真正把这次事故教训铭记在每个干部职工的思想深处,要用血的教训唤起每名干部职工保护生命、珍惜健康的意识,教育每名干部职工不能违章,不能图侥幸、怕麻烦,要按照规程、按照标准,实实在在地抓好安全工作。
       
       

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