某公司净化工段变压吸附岗位气动切断球阀出现异常情况（管道内输送介质为一氧化碳），当班操作工打开旁路，切断变压吸附系统，随后电话通知仪表工段，一名仪表工来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找问题，操作人员在操作室操作开关配合，过了一会，仪表工告诉操作人员说阀门出现故障，需要维修。十几分钟后，操作人员到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。大约3小时后，仪表工段当班的另一名仪表工发现去变压吸附岗位维修的仪表工还未回来，就立即赶到维修现场寻找，发现他躺在变压吸附平台上，随后立即将他送往医院抢救，经诊断确认已死亡。事故发生后经过对其他仪表维修人员的询问发现，维修人员对吸附岗位存在的危险因素和应采取的防范措施都不清楚，也未有人告知。
●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该公司未向仪表维修人员告知在变压吸附岗位维修仪表时存在的危险因素、防范措施，造成仪表维修人员的安全防范意识不强，事故发生时虽然系统已紧急切断，但系统内仍有压力，由于切断球阀阀杆密封垫片密封不严，造成高浓度的一氧化碳泄露，致使正在现场维修又未采取任何防范措施的仪表维修人员中毒死亡。
●提示
一）、生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，如：使用危险化学品的主要危险特性有燃烧性、爆炸性、毒害性、腐蚀性、放射性等；
二）、维修前应分析维修过程中存在的危险因素和可能出现的问题，落实相应的安全措施后方准作业；
三）、维修前应由设备使用人员与维修人员共同检查，确认设备、工艺处理等是否满足维修安全要求；
四）、操作人员应严格执行岗位巡回检查制度，定时、定点检查，以便及时发现问题，及时处理。