一、事故原因：

　　2004年3月22日15点10分，炼钢工区大连检车间水处理工段钳工一班班长梁小龙（男，28岁，钳工，95年入厂）在鞍钢二炼钢厂大连铸水处理20立方米软水罐里检查罐内浮筒作业，梁小龙等在20立方米罐口放扶梯，顺扶梯下到罐内检查时，窒息在罐内。这时同伴李玉涛、李海洋先后下到罐内救人也晕倒，电焊工马俊峰发现三人都晕倒在罐内，就去喊人抢救，李玉涛、李海洋经叫醒，先后从罐内爬上来，梁小龙被救出罐内经抢救无效死亡。

　　二、事故原因：

　　1．直接原因：钳工班班长梁小龙不认真执行大班长的安排和指令，进罐前没能打开罐体下部的法兰孔通风置换罐内的氮气，违章冒险进入20立方米软水罐作业，造成窒息，是导致事故发生的直接原因。

　　2．管理原因

　　（1）职工安全素质低，自我保护能力差，反映出对职工的安全教育不到位。

　　（2）检修协力中心有规定，职工不了解，反映规章制度宣传教育不到位。

　　（3）罐内作业时未采取有针对性的防护措施，大班长工作安排和安全监护不到位。