2000年12月12日，山东某石化公司净化工段变压吸附岗位计控处一名仪表工在维修一气动蜗杆式切断球阀时，发生一氧化碳中毒，经抢救无效死亡。

    1．事故经过

    2000年12月12日凌晨0时30分左右，公司净化工段变压吸附岗位5A气动蜗杆式切断球阀出现故障，净化工段当班副操作工腾某打开旁路，切断变压吸附系统。班长电话通知计控处值班人员。1时10分左右，计控处仪表工赵某来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找故障，腾某在操作室操作开关配合，过了一会，腾某出去听赵某说阀门出现故障，需要维修，腾某便回到了操作室。大约十几分钟后，腾某到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。凌晨5时左右，当班另一名仪表工许某发现赵某不在，就往净化等部门打电话询问，听说赵某在净化工段干完活早已回去时，许某立即赶到现场寻找，发现赵某躺在变压吸附平台上，许某赶紧喊人抢救，并立即送往医院，经诊断，确认已死亡。

    2．事故原因分析

    事故发生后，公司立即成立了事故调查小组及善后小组，调查取证，分析原因。经分析认为，事故原因为一氧化碳中毒，具体原因如下。
    ①5A气动蜗杆式切断球阀阀杆密封垫片不严，虽然系统已紧急切断，但系统内仍有1.6兆帕的压力，造成高浓度的一氧化碳泄漏，致使正在现场拆卸气源的仪表工赵某中毒。
    ②仪表工赵某安全防范意识较差，按规定进行此类作业现场应有2人以上，赵某却独自1人到有毒有害岗位作业，且没有监护人，没有任何防范措施，属违章作业；计控处安全规定明确要求，“到有毒有害区域进行作业，必须同时有2人以上，或必须有监护人，必须佩戴必要的防护器材，采取一定的安全措施”。
    ③公司当班值班长在得知净化工段出现问题时，没有引起高度重视，未及时到现场进行处理。净化工段班长、变压吸附岗位当班副操作工腾某没有很好地配合仪表工工作，巡回检查不力，也是造成此次事故的一个重要原因。

    3．防范措施

    ①严格实行工作票制度。今后，无论做任何工作，都要认真办理工作票，凡无工作票作业，一律视为违章作业。
    ②强化中夜班调度工作。中夜班由调度长组织各装置值班长及公司岗检人员，安排布置中夜班的安全生产工作。
    ③公司几个重要生产岗位安装监控器，使调度中心能够随时掌握各岗位的状况。
    ④各主要分厂、公司设专职安全主任，设跟班安全监督员，专门负责各班的安全工作。
    ⑤公司几处危险部位定为禁区，设置明显的警示标志，配备齐全安全防护器材，凡进入禁区作业，必须佩戴防护器材，必须严格执行有关安全规定。
    ⑥加强安全、设备、工艺管理，杜绝跑、冒、滴、漏。
    ⑦加大安全、工艺、技术等全方位的教育力度，提高员工的整体素质。
    ⑧强化各专业管理部门的管理职能，加大管理力度。
    ⑨加强对各级领导干部的责任心教育，提高各级领导干部的安全素质和对安全工作的责任感。党、政、工、团齐抓共管，共同搞好公司的安全生产工作。