2001年10月6日15时许，河南省某纸业有限公司造纸车间6号纸浆池发生一起缺氧窒息事故，造成3人死亡，2人经医院抢救脱险。直接经济损失26万余元。

一、企业概况

该纸业有限公司是某集团控股股份制企业，共投资200余万元，于2001年3月12日破土动工，8月18日开始试生产，所用生产原料是回收来的废纸，产品是箱板纸。由于该公司在建厂初期未经有资质设计部门进行设计，生产和工艺流程不规范，从8月18日到事故发生一直处于试生产调试阶段。未经有关部门进行投产验收。

二、事故发生经过

2001年10月6日14时许，该纸业有限公司副厂长黄某在造纸车间按日常工作安排栗某、樊某、何某3人去清理6号纸浆池内的剩余纸浆，安排完后就到别的地方去了。栗某、樊某、何某3人找到工具后开始工作，栗某从观察孔下到深2．5m、长5m、宽4m，容积为50m3的6号纸浆池内后，樊某和何某2人发现栗某在池内没有动静，樊某就接着下去看情况，谁知樊某下去后也无声无息，这时何某感觉到事情不妙，急忙大声呼喊：“快来人!出事了!下去2人都没出来！”出于急于救人，何某在喊人的同时也下到了池内。这时，生产副厂长黄某，厂长黄某和其他职工听到喊声都急忙跑到了6号纸浆池顶上。副厂长黄某一看3人都在池里未出来，就说：“可能是缺氧，马上往里打清水。”同时，有人急忙拔打了急救电话120。水泵一开，水管破裂，无法打水，副厂长黄某便用三角带捆住自己的腰，让厂长等2人拉住三角带将自己放下去救人。副厂长被放到纸浆池底部用左手去拉何某时突然失去知觉，什么也不知道了。上边的人急忙把副厂长拉了上来，这时，县中医院的急救车已进到现场，便急忙把副厂长抬到急救车上送县中医院抢救。厂长黄某对在场的职工说：“拿绳子让我下去!”村长李某急忙拉住说：“别下去了，下去有毒气。”职工们便拿来电风扇对着观察孔往池里吹风，同时又拿铁锤在池子侧面砸孔。民工常某(仓库保管员)说：“我身体轻，让我下去吧!”众人又用绳子系住常某的腰将其慢慢地住池子里放，只听常某喊：“拉绳……”，一句话没说完就不出声了，上面的人便急忙把常某拉了上来，发现常某也失去了知觉，医院的急救人员急忙给常某输上氧气进行抢救。此时，池子侧面已砸出一个大孔，在场的职工才相继把栗某、樊某、何某3人从纸浆池内抢救出来，急忙送中医院抢救。3人因缺氧时间长在送医院途中死亡，副厂长黄某、民工常某2人经抢救脱险。

三、事故原因分析

事故发生后，事故调查组对事故现场进行了认真勘查，对有关人员进行询问调查和取证，通过研究分析，认为导致事故发生的原因有以下几个方面：

1．纸浆池严重缺氧，职工冒险进入池内作业是这起事故发生的直接原因。6号纸浆池为密闭型容器，在顶部留有一个0．5m ×0．6m的观察孔，底部为两边高、中间低槽形结构。9月30日抽放纸浆后，底部槽内还存有厚约200mm的纸浆，接着全厂放假回家“过节”。直到10月6日，槽内的纸浆因发酵，致使池内缺氧。职工栗某、樊某、何某3人在未采取任何安全措施的情况下，就盲目进入池内导致窒息死亡，是这起事故发生的直接原因。(注：池内还可能有有毒气体硫化氢。)

2．安全生产观念淡薄，没有安全生产责任制和安全规章制度，不对职工进行安全教育培训，职工无章可循，安全技术素质低，指挥者盲目指挥，操作者冒险蛮干，是这起事故发生的主要原因。该纸业有限公司从2001年3月份建厂到事故发生，全厂未制订安全生产责任制和相关的安全规章制度及各生产岗位的安全操作规程，上到厂领导下到车间职工均未进行过安全教育培训，只在开会时或一些公共场所讲讲要注意安全生产而已，导致全厂安全生产责任制不落实，职工无章可循。清理6号纸浆池时不懂安全技术，指挥者盲目指挥，操作者冒险蛮干是导致这起事故发生的主要原因。

3．不请有资质的部门设计，擅自土法上马，不执行“三同时”规定，失去应有的监督检查是发生这起事故的重要原因。该纸业有限公司从2001年3月12日破土动工，8月18日开始试生产，直到事故发生的10月6日，未经相关部门进行“三同时”设计审查和竣工验收，自行土法上马，仓促试车投产，使其失去了应有的安全生产监督检查，不安全隐患得不到及时发现和整改，是这起事故发生的一个重要原因。

四、事故性质认定

“10•6”死亡事故发生后，事故调查组在县政府支持和有关部门的配合下，对事故现场进行了认真勘察，有关人员进行了调查取证工作，经调查组全体成员认真分析，一致认为这是一起安全生产观念淡薄，没有安全生产责任制和安全管理规章制度，不对职工进行安全教育培训，职工安全技术素质低，现场指挥者盲目指挥，操作者冒险蛮干而造成的重大责任事故。

五、责任划分

1．职工栗某、樊某、何某3人安全技术素质低，缺乏安全意识，盲目进入池内是导致这起死亡事故发生的直接责任者。

2．生产副厂长黄某，分工负责全厂的生产计划和生产安排及现场指挥工作，本应按照“管生产必须管安全”的原则，在计划、安排生产的同时计划、安排安全工作，但其在10月6日14时安排职工栗某、樊某、何某3人清理6号纸浆池时只要求其将池内剩余纸浆清理干净，未向其3人强调安全注意事项，也未安排专人监护，对这起事故负有直接领导责任。

3．厂长黄某，是该纸业有限公司的法人代表，负责公司的全面工作，是该厂安全生产的第一责任人，不重视安全生产工作，没有建立安全生产责任制和安全管理规章制度及岗位操作规程，不对职工进行安全教育培训，致使全厂安全管理混乱，对这起事故负有主要领导责任。

4．该集团总经理黄某，是该公司安全生产的第一责任人，对下属控股的纸业有限公司没有安全生产责任制和安全管理规章制度及岗位操作规程，建设项目不执行“三同时”规定，对职工不进行安全教育培训，安全管理混乱等工作监督管理不到位，安全观念淡薄，发生事故后不按规定及时上报，对事故负有领导责任。

六、事故防范措施

1．该公司要立即停止试生产，对全厂进行一次全面安全生产大检查和事故隐患整改活动，整改结束报请县政府有关部门进行“三同时”审查和竣工投产验收合格后方可恢复试生产。

2．迅速建立健全安全生产责任制和安全管理规章制度及各岗位的安全操作规程，并建立健全安全检查、教育、考核、奖惩等制度，要明确职责、落实责任。

3．加强安全教育和技术培训工作。县、镇要加强对该公司的安全教育工作的指导，中层以上管理人员要接受安全政策法规教育，对生产一线职工要采取多种形式进行安全知识教育和安全技术培训，尤其对特种作业人员要进行专门培训，做到持证上岗。