一、事故概况及经过
1980年1月1日13时20分，南京市大厂镇南京化学工业公司氮肥厂合成一车间提氢提氩工段因违章进保冷箱作业致使3人窒息死亡，轻伤l人。
该厂合成一车间提氢提氩工段保冷箱内的甲烷塔顶发生泄漏，厂部决定于1980年1月1日停产抢修。该工段先用风动输送机械吸取保冷箱内作为绝热用的膨胀珍珠岩(珠光砂)，剩余的珠光砂由人工进箱清理。13时20分，当该班工长进箱进行清砂作业时，因缺氧窒息而昏倒，1名化工作业工见状，反在腰上系了根绳子便进箱抢救，亦窒息昏倒而被别人救出。1名工艺员和另1名化工作业工携带氧气呼吸器入箱救人时，也发生缺氧窒息。

二、事故原因分析
1．由于保冷箱内甲烷塔顶部泄漏，氮、氩等气体进入保冷箱被珠光砂吸附，并充满珠光砂的空隙，停车后，系统升温吹扫，加之在出砂时珠光砂的运动，使吸附于珠光砂表面及充满间隙的氮气、氩气等气体逸出，造成箱内缺氧。
2．该提氢提氩工段于1971年建成投产，在国内仅此一套装置，技术资料缺乏、经验不足，加之该装置自开车以来出珠光砂40多次，均采用人工出砂方法，未发生过窒息事故。使有关人员放松了警惕。致使在采用风动输送出砂时，未采取相应的防护措施。
3．值班工长违反化工部颁发的有关规定，在进入保冷箱内进行清除珠光砂作业前未办理罐内作业许可证，也未对箱内的气体成分进行分析便盲目进箱。
4．厂、车间、工段领导违反化工部颁发的有关规定，在安排停车抢修和清理保冷箱珠光砂工作时，没有认真研究安全问题。事故发生后，未及时组织正确抢救，而扩大了事故。
5．1名参加抢救的化工作业工违反有关规定，未佩戴防护面具，仅在腰上拴了一根绳子，便进箱抢救而导致窒息。
6．工艺员和另1名化工作业工违反的有关规定，不了解氧气呼吸器的使用方法，在进箱抢救时虽携带了面具，未佩戴，致窒息死亡。

三、防止同类事故的措施
1．结合事故进行防中毒、防窒息的安全教育，开展事故预想演习，提高职工的安全技术素质。
2．严格执行有关罐内作业的安全规程。