2018 年4月16日10时00分左右，位于千灯镇黄浦江路东侧中央大道北侧的日月光半导体（昆山）有限公司A2栋三楼在进行电线敷设时发生一起其他伤害事故，造成1名外来作业人员头部受伤，经送昆山市第一人民医院抢救无效于26日7时左右死亡。

接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局及千灯镇相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。目前善后工作已完成。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，千灯镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及千灯镇相关人员为成员的“4.26”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组在对事故现场进行详细勘察，对有关人员进行详细询问及调查取证的基础上，将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故发生单位名称：日月光半导体（昆山）有限公司

2.事故发生时间：2018 年4月16日10时00分左右

3.事故发生地点：日月光半导体（昆山）有限公司A2栋三楼4.事故类别：其他伤害

5.事故等级：一般事故

6.直接经济损失：135万元

7.伤亡人员概况：

8.事故发生单位概况：

日月光半导体（昆山）有限公司是一家有限责任公司（外商合资），住所：昆山市千灯镇黄浦江路东侧中央大道北侧，法定代表人：张洪本，该单位主要负责人为总经理许志安，成立日期：2004年8月16日，经营范围：生产高密度印刷电路板（BGA基板）及光电子器件等新型电子元器件。半导体（硅片及化合物半导体）集成电路元器件及分离式元器件（包含闸流体、两端子闸流体、三端子闸流体等电子产品，光敏装置除外）的封装及测试，封装型式的设计开发，测试程序的设计开发，提供晶圆针测，可靠性测试服务（国家限制类及禁止类项目除外）。生产供输送或包装集成电路产品之塑料盘。生产其他集成电路及微电子组件零件（晶体管、二极管用引线丁架，集成电路用引线丁架）。销售自产，并提供相关的技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

玉茗建设集团有限责任公司是一家有限责任公司（自然人投资或控股），住所：江西省抚州市临川区迎宾大道1139号，法定代表人：陈明辉，该单位主要负责人为总经理傅国基，成立日期：2002年3月19日，经营范围：房屋建筑、建筑装修装饰、建筑幕墙工程、地基与基础工程、土石方工程、市政公用工程、水利水电工程、公路与桥梁工程、钢结构工程、园林古建筑工程等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2017年11月24日，日月光半导体（昆山）有限公司与玉茗建设集团有限责任公司签订了《<昆山二期1F/2F/3F无尘室空调工程（含追加）及昆山二期空调系统主干管工程（含追减）施工承包合同书>补充协议》，约定由玉茗建设集团有限责任公司进行日月光半导体（昆山）有限公司昆山二期1F/2F/3F无尘室空调工程、昆山二期空调系统主干管工程及其他新增相关工程的施工，双方未签订专门的安全生产管理协议。

2018年4月12日，曹景坤、李敏接受了日月光半导体（昆山）有限公司进行的承揽商施工安全管理培训，培训内容中包含了人字梯的使用规定，曹景坤、李敏通过了考核。

事故发生时玉茗建设集团有限责任公司在进行开工前的前期准备工作。

9.事故现场勘察情况：

（1）人字梯高度为2.93米，梯子支撑脚无防滑措施；

（2）地面上有两条明显的划痕，现场有一个安全帽；

（3）需固定电线的高度为3米。

10.日常监管情况：

（1）文件发放、责任书签订情况：

2018年千灯镇安监办向该单位发放了《2018年千灯镇工贸行业有限空间作业专项整治方案》、《2018年千灯镇工贸行业危险化学品使用企业安全生产专项整治方案》、《2018年千灯镇工业企业VOCs处置装置安全专项整治方案》、《昆山市开展冶金等工贸重点行业领域重大安全生产事故隐患大排查大整治集中攻坚专项行动实施方案》、《关于深入开展以“六防、委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知》等文件。

2018年2月8日，该单位与千灯镇人民政府签订了《2018年千灯镇安全生产目标责任书》，2017年11月30日，该单位签订了《企业委外作业安全管理承诺书》。

（2）会议召开情况：

2018年3月7日，该单位参加了千灯镇安监办举办的《2018年度企业生产安全警示教育》会议。

（3）日常检查情况：

2017年3月9日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位建立、健全安全生产责任制，落实企业主体责任，应定期开展隐患排查、并做好相关记录，督促员工正确佩戴劳动防护用品。

2017年6月13日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位定期开展职业危害因素现场检测，定期组织员工开展职业健康体检，督促员工正确佩戴劳动防护用品。

2017年8月17日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位完善有限空间相关台账资料，应定期开展隐患排查、并做好相关记录。

2017年8月23日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位严格落实劳动密集型加工企业安全生产八条规定，进一步完善有限空间警示标志，应定期开展危化品安全现状评价。

2017年11月7日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位定期开展作业场所职业危害因素现场检测，定期开展作业人员职业健康体检，督促作业人员正确佩戴劳动防护用品。

2017年11月30日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位进一步加强外来施工承揽商的安全教育，加强对施工作业现场检查力度，发现隐患应及时整改。

2017年12月5日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位加强有限空间作业安全管理，落实作业审批制度，应与外来施工方签订安全生产管理补充协议，并进行相关培训，应定期开展危化品安全现状评价。

2018年3月23日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位建立、健全安全生产责任制，落实企业主体责任，定期开展隐患排查，做好相关记录，应推进安全生产标准化建设，加强有限空间作业安全管理，落实作业审批制度，加强教育培训和现场监督。

二、事故经过及应急处置情况

2018年4月16日9时30分左右，玉茗建设集团有限责任公司找来的工人李敏、陆启立、曹景坤3人在日月光半导体（昆山）有限公司A2栋三楼南侧的一个房间内作业（施工作业前设置现场作业办公室），李敏让曹景坤从走廊的电箱接一根电线到该房间内，曹景坤把人字梯斜靠在墙上，站立在人字梯上固定电线时（站立高度约1.5米），人字梯滑动致其摔倒至地面后昏迷，并于几分钟后苏醒，苏醒后神志清醒，自行行走到日月光半导体（昆山）有限公司西门等候登车。

事故发生后，李敏等人开车将曹景坤送至昆山市千灯医院救治，后转院至昆山市第一人民医院，于当日16时左右完成开颅手术，曹景坤于2018年4月26日7时抢救无效死亡。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

曹景坤把人字梯斜靠在墙上，未对人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定电线时（站立高度约1.5米），人字梯滑动致其摔倒至地面后受伤，抢救无效死亡。

（二）间接原因

1、玉茗建设集团有限责任公司在曹景坤等人进行作业前，未安全培训或技术交底，未安排人员进行作业现场的安全管理工作。

2、玉茗建设集团有限责任公司主要负责人傅国基未履行安全生产管理职责，未对本单位的安全生产工作进行督促、检查。

3、玉茗建设集团有限责任公司项目负责人孟伟未组织进行安全生产教育和培训工作，未及时排查出生产安全事故隐患。

4、日月光半导体（昆山）有限公司未与玉茗建设集团有限责任公司签订专门的安全生产管理协议，未对玉茗建设集团有限责任公司的安全生产管理体系进行审查，未对作业过程中的安全生产工作进行检查。

5、日月光半导体（昆山）有限公司主要负责人许志安未有效督促本单位工程管理部门和安全管理部门加强对工程施工的统一协调、管理。

6、日月光半导体（昆山）有限公司安全管理员余保明未对作业现场进行安全检查，未及时发现存在的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，千灯镇日月光半导体（昆山）有限公司“4.26”其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1、曹景坤把人字梯斜靠在墙上，未对人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定电线时（站立高度约1.5米），人字梯滑动致其摔倒至地面后受伤，抢救无效死亡，对事故发生负有责任。鉴于曹景坤已在事故中死亡，建议不追究曹景坤相应责任。

2、玉茗建设集团有限责任公司在曹景坤等人进行作业前，未安全培训或技术交底，未安排人员进行作业现场的安全管理工作，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对玉茗建设集团有限责任公司实施行政处罚。

3、傅国基，玉茗建设集团有限责任公司主要负责人傅国基，未履行安全生产管理职责，未对本单位的安全生产工作进行督促、检查，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对傅国基实施行政处罚。

4、孟伟，玉茗建设集团有限责任公司项目负责人，未组织进行安全生产教育和培训工作，未及时排查出生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议玉茗建设集团有限责任公司对孟伟进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

5、日月光半导体（昆山）有限公司未与玉茗建设集团有限责任公司签订专门的安全生产管理协议，未对玉茗建设集团有限责任公司的安全生产管理体系进行审查，未对作业过程中的安全生产工作进行检查，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对日月光半导体（昆山）有限公司实施行政处罚。

6、许志安，日月光半导体（昆山）有限公司主要负责人，未有效督促本单位工程管理部门和安全管理部门加强对工程施工的统一协调、管理，对事故发生负有一定责任。建议昆山市安全生产监督管理局对许志安进行约谈。

7、余保明，日月光半导体（昆山）有限公司安全管理员，未对作业现场进行安全检查，未及时发现存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议日月光半导体（昆山）有限公司对余保明进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

五、事故防范和整改措施建议

1、严格落实企业安全生产主体责任。玉茗建设集团有限责任公司要落实安全生产主体责任，建立项目的安全生产管理机构，配备必需的安全生产管理人员，在进行作业前要做好工人的安全生产教育和培训及技术交底工作，同时要加强作业现场的安全管理工作，开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。日月光半导体（昆山）有限公司要确实落实外来作业人员管理制度，要做好外包项目施工作业现场的安全管理工作。

2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。千灯镇建管所要切实加强小工程、小项目的日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促施工单位落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作。千灯镇安环所要督促发包方严格按照《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂办法》的相关要求，落实发包方的安全生产管理职责。

3、做好事故警示教育，防止事故再发。千灯镇要将此次事故通报给各单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要督促外来施工单位严格按照法律法规的要求进行作业。同时做好事故警示教育工作，督促各施工单位举一反三，吸取事故教训，开展生产安全事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。