2021年6月15日早晨6时40分许，仪征市宏威钢结构制造有限公司租赁江苏圣淘沙船业有限公司7#船台在建的129.8米近海散货船尾部船舱横舱壁平台处发生一起亡人事故，造成1名作业人员死亡。

事故发生后，仪征市应急管理局负责人立即赶赴事故现场，组织执法人员开展调查核实、勘察现场工作，并向仪征市人民政府及上级有关部门进行了报告。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经仪征市人民政府批准，成立了由应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市工信局参加的“6•15”亡人事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请了市纪委监委派员参加，同时聘请了相关行业的安全生产专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、人员问询、查阅资料、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质，并针对事故暴露出的突出问题，提出了有关处理意见及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）江苏圣淘沙船业有限公司

江苏圣淘沙船业有限公司（以下简称：圣淘沙），注册于2004年12月28日；公司类型：有限责任公司（中外合资）；法定代表人：*辉；住所：仪征市滨江中路18号；注册资本：1097万美元；经营范围：生产各类化学品船、集装箱船、海洋工程船、散货船等出口船舶，钢结构加工，板材加工，管道、容器、仪表仪器、机械设备、桥梁路架，销售本公司自产产品。该公司因资金及市场等因素，自2018年已不自行接单造船，以出租船台为主。现有员工7人，共7个船台，其中5个船台分别出租给3家造船企业：乘浪船业、永威造船、新扬船舶，黄*付系圣淘沙的安全负责人。3家租赁企业员工共计约400人。

（二）南京永威船舶修造有限公司

南京永威船舶修造有限公司（以下简称：南京永威），注册于2006年11月30日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：郭*富；住所：南京市六合区玉带镇通江集村；注册资本：800万元整；经营范围：船舶制造、船舶修理。该公司的实际负责人为郭*贵，与法定代表人郭*富系兄弟关系。该公司于2019年10月22日注销。

（三）仪征市宏威钢结构制造有限公司

仪征市宏威钢结构制造有限公司（以下简称：仪征宏威），注册于2020年9月22日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：郭*威；住所：仪征市经济开发区闽泰大道西侧-1；注册资本：5万元整；经营范围：一般项目：金属结构制造；船舶修理；水上运输设备零配件销售；船舶销售；喷涂加工；装卸搬运；园林绿化工程施工；仪器仪表销售；五金产品零售；建筑装饰材料销售；建筑材料销售；劳务服务（不含劳务派遣）；家用电器安装服务。该公司实际负责人为郭*贵，与法定代表人郭*威系叔侄关系（郭*富与郭*威系父子关系）。该公司下辖11个施工队，分别从事钢板切割、焊接、分段制造等，共计约180人，王*捷系公司安全员。

（四）仪征十二圩兴阜钢结构施工队

仪征十二圩兴阜钢结构施工队（以下简称：兴阜施工队），注册于2009年2月17日；类型：个体工商户；经营者：张*；经营场所：扬州万隆船业有限公司内；组成形式：个人经营；经营范围：船舶钢结构件施工服务。兴阜施工队是仪征宏威下辖的11支施工队其中的1支，主要从事下料、分段制造，包括装配电焊等船体组装作业，共有9人。2020年8月14日，仪征宏威与兴阜施工队签订了《船舶建造劳务承包合同》，将船体建造部分工程分包给了兴阜施工队，双方同时签订了《安全生产管理协议书》，明确了各自的安全生产职责。

（五）圣淘沙与南京永威、仪征宏威三方之间的关系

2019年，因长江大保护，南京沿江岸线整治拆除了一批船舶修造企业。2019年10月18日，被拆除的南京永威为了完成在建船舶和在手订单，与我市经济开发区所辖的圣淘沙公司签订了《造船场地租赁合同》，租赁期限为3年（2020年1月1日起至2022年12月31日结束），实际租赁场地为6#、7#船台进行造船作业。双方同时签订了《安全生产管理协议书》，明确了各自的安全生产职责。

后因南京永威船舶修造有限公司注册地为南京市，无法在仪征当地直接开票销售并纳税，故成立了仪征宏威公司。南京永威和仪征宏威实际负责人均为郭*贵，两家公司实际为一套管理团队。2020年3月31日，经市场监管部门核准尚未正式注册成立的仪征宏威与圣淘沙签订了《造船场地租赁合同》（合同期限自2020年4月1日至2022年12月31日结束），双方同时签订了《安全生产管理协议书》，明确各自的安全生产职责。2020年9月22日，仪征宏威正式注册成立，代替南京永威继续履行造船业务。

根据海事部门相关要求，仪征宏威并不具备造船资质，不可以作为造船主体履行船舶开工、船舶阶段性检查、下水交付等手续。2021年4月1日，仪征宏威与圣淘沙签订了船舶资质借用《协议书》，双方协议由仪征宏威借用圣淘沙造船资质在厂区内进行造船（期限自2021年4月1日至2022年4月1日结束），以圣淘沙作为造船主体对外履行船检等手续。

（六）129.8米近海散货船的基本情况

129.8米散货船长129.8米，宽22.8米，深10.08米，其中船尾部长14.4米，宽14.4米，船尾分为机舱和尾部两个部分，其中机舱部分长8.4米。船尾结构由大量纵横交叠的实肋板（图1）构成船尾框状钢骨架（图2、3），分段在钢骨架下面铺设钢板作为船尾底部，每铺设一段钢板后，通过点焊将钢板与钢骨架焊接牢固，再将纵横互相交叠的实肋板与实肋板之间的缝隙焊牢固（如图3、4，作业前使用千斤顶将钢板与实肋板尽量贴合后再对内部的实肋板进行点焊作业，在千斤顶作用下的钢板与实肋板之间形成一条7-8cm的狭缝），之后再铺设下一段钢板，依次进行，直至底部钢板铺设完毕。

图1：实肋板（尺寸单位：mm）

图2：船尾钢构架整体正面图

图3：底部钢架构局部仰视图

图4：底部钢板作业区域

事发地点位于船尾钢骨架二层的机舱横舱壁平台处（如图5），平台长2米，宽0.9米。点焊作业人员为兴阜施工队负责人张*的妻子王*芝（持有电焊作业操作证：T3412021970****0922）。

图5：发现李*伟的二层船舱横舱壁处的平台

作业地点位于船舱右弦第二道、第三道旁龙筋之间的底板焊缝处（图6），通常情况下，从事实肋板与底板点焊作业的人员应上到机舱二层钢构骨架上，进入实肋板与底板的框格内进行点焊作业（图7），因王*芝比较瘦小，不便于攀爬，而底板的缝隙约7cm，她可以站在船底的地面上，手肘刚好穿越此缝隙，使用焊枪进行点焊作业。

图6：焊钳入口钢板缝隙及点焊作业区域焊缝放大图

图7：尾部船舱钢架构俯视图（二层）及通常焊缝作业处

（七）死者李*伟的相关情况

死者：李*伟，男，46周岁，河南省鲁山县四棵树乡街西人，身份证号码：4104231975****4715，嗜酒。生前系仪征宏威聘用的一名杂工，分配至兴阜施工队协助王*芝从事点焊作业。

2021年3月26日，仪征宏威与李*伟签订了《劳动合同》，明确了其工作岗位、薪资标准等事项。合同期限自2021年3月26日起至2021年12月31日止。2021年3月30日，仪征宏威、兴阜施工队及李*伟三方签订了《员工外派协议》，仪征宏威将李*伟外派至兴阜施工队从事杂工工作，协议期限自2021年3月30日起至2021年12月31日止。李*伟的主要工作内容是帮助装配工王*芝移动焊把线、焊把钳、手动葫芦、搬运使用千斤顶等重体力活（王*芝是名女性，身材较瘦小，身高150cm，体重不足90斤）。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年6月13日，王*芝带着李*伟进行船尾钢结构骨架实肋板的点焊作业，当日收工时还剩东侧两条焊缝未焊完。6月14日端午节全厂放假一天，15日早晨6点40分左右，王*芝来到船尾底部地面处，准备接着将13日未完成的工作做完，发现作业区域的支撑船底钢板的千斤顶已经顶好，作业工具桶也已摆放好，准备工作基本就序，但是却没有发现李*伟的人，于是她就一边寻找一边查看自己的作业区域，在她抬头看向底部钢板的作业缝隙时，发现李*伟躺在二层船舱横舱壁处的平台上，面朝西，脚朝东，身穿工作服，脚穿劳保鞋，左手戴着绝缘手套一动不动侧躺着（图8），王*芝又喊了几声，均没有回应，就赶紧喊人来救援。

图8：事发时李*伟的情况

（二）事故救援处置情况

兴阜施工队的张*、孙*武、高*、王*海等人听见王*芝的叫喊声后，立即从附近的工作地点赶来救援，几人合力将李*伟从机舱横舱壁平台抬到地面上。王*芝立即拨打了120急救电话，为了不延误抢救时间，圣淘沙安排内部车辆将李*伟先行送往市人民医院，在行至厂门口时120救护车刚好抵达，随即转移至救护车上。上午8时24分，李*伟因抢救无效宣布死亡。仪征市人民医院于2021年6月18日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，李*伟的死亡原因为“呼吸心跳骤停”。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

李*伟死亡后，仪征宏威和李*伟的家属签订了《赔偿协议书》，共赔偿死者李*伟的亲属106万元人民币。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）事故发生的原因

事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅资料、结合法医鉴定和船舶专家意见，并经综合分析，排除触电致死、排除物体打击机械伤害致死、排除中暑死亡、排除暴力加害致死，认为造成该起事故的原因是李*伟在工作场所突发疾病死亡。

1、事故发生后，仪征市公安局物证鉴定室的法医对李*伟的尸体进行了勘验，根据尸表所反映的情况：李*伟的左耳廓有高温灼伤情况，属轻微、非致命性损伤，其余尸表未见明确的电击斑痕及其他明显损伤，可以排除暴力加害致死，排除物体打击及机械伤害致死，不排除自身疾病致死。

2、调查组经多方调查核实，李*伟系杂工，没有电焊作业或装配作业资质，也不从事电焊或装配作业。同时，船舶专家对电焊机、焊把线、焊把钳进行了现场勘验，未发现明显触电因素。（1）涉事电焊机型号为：ZX7-650T，属于逆变直流手弧焊机，额定输出电流650A，引弧瞬间电压约70伏左右，引弧成功正常焊接电压迅速下降至30伏左右。现场检查时发现该焊机处于断电状态，未接电源线，焊把线已拆除，焊机整体已接地、接零；（2）焊线、焊把钳绝缘良好，未发现明显破损漏铜现象，焊把钳接线牢固，未接在焊机桩头上，焊线的另一端无接线端子。结合法医尸检情况，尸表无明确的电击斑痕，可以排除触电致死。

3、根据仪征市气象局出具的气象证明，2021年6月15日早晨6时至7时，十二圩地区阴天、风力3级、气温27-28摄氏度，可以排除李*伟因中暑导致死亡。

4、事故调查组通过对李*伟的工友及其身边人员的调查与了解，均证实李*伟存在长期酗酒史，不排除因酗酒导致身体突发疾病死亡。同时，根据仪征市人民医院出具的死亡证明证实，李*伟系因呼吸心跳骤停导致死亡。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因自身疾病导致的非生产安全事故。

五、事故调查过程中发现的相关问题

兴阜施工队:班组级的安全培训教育不到位，仅对员工开展不定期的口头安全教育；装配工王*芝未按照通常操作规定从事底板与实肋板的点焊作业，擅自将手伸入钢板缝隙进行点焊作业，作业过程存在安全风险；对作业现场的安全巡查及安全管理存在疏漏，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，建议市应急管理部门作进一步调查与处理。

仪征宏威:南京永威于2019年10月18日与圣淘沙签订船台租赁协议后，随即于10月22日注销。2020年3月成立的仪征宏威则并不具备造船资质，故2020年3月至2021年6月，仪征宏威涉嫌在不具备造船资质的情况下，借用圣淘沙的资质从事船舶建造作业，建议移交市市场监管部门作进一步调查与处理。

圣淘沙:一是将造船资质借用给不具备造船资格的钢结构企业仪征宏威，是否涉嫌违法违规行为，建议移交海事部门作进一步调查与处理；二是将生产场所出租给不具备造船资质的单位（仪征宏威），涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款之规定，建议市应急管理部门作进一步调查与处理；三是对承租单位的统一协调管理不到位，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定，建议市应急管理部门作进一步调查与处理。

六、事故防范措施

1、仪征宏威，应按照事故处理“四不放过”的原则，组织开展全员安全生产再宣传、再教育活动，认真分析和查找企业自身安全管理工作中存在的薄弱环节；加强各生产部门的内部管理和安全检查的力度与频次；强化事故风险辨识、认真研究安全防范管控措施；完善各项规章制度和操作规程并督促员工严格执行；加强外包队及外包作业人员的管理，全面落实企业安全生产主体责任。

2、圣淘沙，应举一反三，深刻吸取事故教训，严格遵守船舶建造相关法律法规的规定，厘清捋顺和各承租单位之间的关系，组织各承租单位开展全员安全生产教育培训活动；加强事故风险辨识和隐患排查治理；强化对承租单位的统一协调和管理，切实履行出租单位的安全生产工作职责。

3、市工信局，应坚持“管行业必须管安全”的原则，切实履行船舶行业主管部门的安全生产工作职责，压紧压实监管责任、强化监管手段、细化监管措施，加大企业员工的安全教育培训力度，强化安全生产主体责任，开展生产作业全过程风险辨识管控，完善各项规章制度和操作规程。

4、经济开发区管委会（港口局），应坚持“守土有责”，强化底线思维，牢牢坚守“红线”意识，切实履行安全生产属地管理职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查；应切实采取措施，依法督促辖区内企业深刻吸取此次事故的教训，切实保护人民群众生命财产安全，维护社会的稳定。