2016年4月18日下午5时左右，位于佛山市南海区大沥镇水头村潘村工业区的雅居乐御景豪庭4号楼和5号楼的负一楼停车场工地上，工人刘凤珍在进行刮白工作时，从门型架上跌落至地面导致受伤。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，在初步认定刘凤珍伤情构成重伤后，我区成立了“4.18”大沥跌伤事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、国土城建和水务局（住建）、大沥镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故名称：“4.18”大沥跌伤事故。

（二）事故发生时间：2016年4月18日下午5点左右。

（三）事故发生地点：南海区大沥镇水头村潘村工业区地段的雅居乐御景豪庭。

（四）事故单位（个人）：龙元建设集团股份有限公司、刘志鸿、唐光斌。

（五）事故类别：一般生产安全事故。

（六）事故伤亡人数：1人受伤。

二、事故基本情况

（一）事故单位（个人）基本情况：

龙元建设集团股份有限公司（以下简称龙元公司），统一社会信用代码：91330000704203949A（1/15）；类型：股份有限公司（上市）；住所：浙江省象山县丹城新丰路165号；法定代表人：赖振元；注册资本：12亿6210万元；成立日期：1995年7月11日；营业期限：长期；经营范围：工程建筑（建筑特级）、工程安装（壹级）；市政、室内外装饰装潢（资质壹级）；园林绿化工程、古建筑、地基与基础工程、水电安装；打桩；房地产开发经营（限子公司凭资质证书经营）；建筑装饰材料、电工器材的批发、零售、代购代销。承包境外工业与民用建筑工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备、材料出口；对外派遣实施上述境外工程的劳务人员。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

刘志鸿，男，汉族，1992年6月8日出生；公民身份号码：43048119920608****；住址：湖南省耒阳市大和圩乡荣公村。

唐光斌，男，汉族，1968年6月6日出生；住址：四川省南充市嘉陵区盐溪乡窑湾村；公民身份号码：51292119680606****。

（二）伤者的基本情况

刘凤珍，女，汉族，1969年9月4日出生；住址：四川省南充市嘉陵区金凤镇守塘湾村；公民身份号码：51292119690904****。刘凤珍是唐光斌妻子，是唐光斌聘请的刮白工人。

（三）项目的基本情况

工程名称是雅居乐御景豪庭1-7、10、11座、保安亭一、独立商铺及基坑支护工程，工程地点是南海区大沥镇水头村潘村工业区地段，建设单位是佛山市南海区雅恒房地产开发有限公司，施工单位是龙元公司，监理单位是广州市宏业金基建设监理咨询有限公司。龙元公司将雅居乐御景豪庭4-5座刮白工程（以下简称刮白工程）以8元/平方米分包给刘志鸿；刘志鸿将刮白工程以6.5元/平方米转包给唐光斌。

三、事故发生经过、救援过程及善后处理

（一）事故发生经过：2016年4月18日下午，位于佛山市南海区大沥镇水头村潘村工业区的雅居乐御景豪庭4号楼和5号楼的负一楼停车场工地上，刘凤珍、唐群珍、刘光玉三人在进行刮白工作。下午5点左右，刘凤珍在约1.9米高的门型架上进行刮白时，弯腰去拿门型架平台上的刷子，门型架晃动，刘凤珍从门型架上跌落至地面受伤。现场人员拨打120，救护车随后将刘凤珍送至大沥医院救治。当晚转院至南方医科大学珠江医院。

（二）事故救援过程：现场人员拨打120，救护车随后将刘凤珍送至大沥医院救治。刘凤珍当晚转院至南方医科大学珠江医院。据南海区110指挥中心证实“接报后，大沥派出所民警迅速赶赴现场，经了解，上址有一名女性摔倒受伤需要救护车，其称不需要民警处理”。

（三）事故善后处理情况：刘凤珍在南方医科大学珠江医院治疗至2016年5月30日，转院至南方医科大学中西医结合医院进行康复治疗。2016年12月1日，转院至广东省工伤康复医院进行康复治疗至今。后因住院票据问题引起争执，龙元公司停止支付医疗费。2016年10月17日，唐光斌（刘凤珍丈夫）和陈科云（刘凤珍代理律师）到区安监局反映上述情况。后经区安监局、国土城建和水务局（住建）、大沥人社局多次协调龙元公司与伤者妥善处理后续医疗费用问题。截至2016年10月底，龙元公司支付医疗费用26-27万元。

四、事故原因及性质

（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：

1. 直接原因：

刘凤珍未佩戴安全帽，使用未经验收合格的移动操作平台进行刮白作业，移动操作平台没有防护栏杆，平台面没有铺满脚手板且没有可靠固定，从门型架上跌落至地面，是本起事故发生的直接原因。

2.间接原因：

龙元公司将刮白工程分包给无相应施工资质的刘志鸿；没有按照规范要求搭设合格的移动操作平台给工人使用，且在日常管理中没有对工人在不合格的移动操作平台施工时进行制止；施工现场未设置明显的安全警示标志；未对刮白工人进行安全生产教育和培训，是导致本起事故发生的间接原因之一。

刘志鸿在没有相应施工资质的情况下承接龙元公司分包的刮白工程；将刮白工程转包给无相应施工资质的唐光斌施工；对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止工人不佩戴安全帽在不合格的移动操作平台施工的行为，是导致本起事故发生的间接原因之二。

唐光斌在没有相应施工资质的情况下承接刘志鸿转包的刮白工程；对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止工人不佩戴安全帽在不合格的移动操作平台施工的行为，是导致本起事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经过对事故的调查，分析事故的原因，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，以及《生产安全事故统计报表制度》第五项第四点的重伤解释，确定刘凤珍为重伤，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及处理建议

龙元建设集团股份有限公司将刮白工程分包给无相应施工资质的刘志鸿；没有按照规范要求搭设合格的移动操作平台给工人使用，且在日常管理中没有对工人在不合格的移动操作平台施工时进行制止；施工现场未设置明显的安全警示标志；未对刮白工人进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

刘志鸿在没有相应施工资质的情况下承接龙元公司分包的刮白工程；将刮白工程转包给无相应施工资质的唐光斌施工；对施工现场安全缺乏有效监管，没有及时发现并制止工人不佩戴安全帽在不合格的移动操作平台施工的行为，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

唐光斌在没有相应施工资质的情况下承接刘志鸿转包的刮白工程；对施工现场安全缺乏有效监管，未对工人进行安全生产培训教育，没有及时发现并制止工人不佩戴安全帽在不合格的移动操作平台施工的行为，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

伤者刘凤珍未佩戴安全帽，使用未经验收合格的移动操作平台进行刮白作业，移动操作平台没有防护栏杆，平台面没有铺满脚手板且没有可靠固定，对事故发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

六、事故教训和防范措施

本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，生产安全意识薄弱，对使用移动操作平台作业的安全防范意识不足，忽视有效的安全防护措施的落实，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

（一）生产经营单位（个人）要积极履行好各自的安全生产管理职责，切实做到“无资质、不施工”。强化作业现场安全管理，配备安全防护设施和安全防护用品，对违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为要坚决予以制止。加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。

（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管以及日常检查，加大处罚力度，督促相关企业认真开展隐患排查治理，及时消除各类隐患，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

（三）政府相关行政主管部门要加强对有关安全生产的法律、法规和安全生产知识的宣传，提高从业人员的安全生产意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。