2016年11月4日6时51分，佛山市三水区闽源建材有限公司打煤工黎培茂从煤渣传送带上摔下，后脑勺撞击砖块基座昏迷，送医途中身亡。

为全面调查事故发生的原因，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）规定，由区纪委、区安监局、区公安分局、区人社局、区总工会、西南街道办事处等单位有关人员组成佛山市三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒致死事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位：佛山市三水区闽源建材有限公司（曾用名：佛山市三水区河口秋生砖厂）；注册号：4406******78621；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：佛山市三水区西南街********；法人代表：郑碧英；注册资本：人民币伍拾万元；成立日期：2014年12月30日；营业期限：长期；经营范围：烧结陶瓷废料砖、煤渣砖生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

（二）场地出租方：佛山市三水区西南街李村股份合作经济社；机构类型：其他机构（负责人：李鉴亮）；地址：广东省佛山市三水区西南街道********；组织机构代码证号：0718*****。

事故发生地点：佛山市三水区闽源建材有限公司破碎车间打煤机传送带处。

二、事故发生经过和善后处理情况

(一)事故发生经过

2016年11月4日6时51分，佛山市三水区闽源建材有限公司打煤工黎培茂关停打煤机后爬上煤渣传送带（离地高度68cm），突然脚下打滑，从传送带上摔下，后脑勺撞击砖块基座（离地高度30cm）后昏迷不醒。隔壁区域的煤渣工胡万友看到黎培茂倒下，马上对黎培茂进行简单急救，黎培茂的妻子张贵娥和随后赶来的砖坯主管安祥武、厂长黄宗兴等人将伤者抬上汽车送往三水区人民医院。由于伤势严重，黎培茂于当日7时20分送医院途中不幸身亡。

(二)事故救援情况

事故发生后，佛山市三水区闽源建材有限公司厂长黄宗兴立即拨打120请求救援，经理黄少莉拨打110报警。闽源建材有限公司多名员工赶到现场参与抢救，厂长黄宗兴陪同伤者黎培茂来到三水区人民医院，支付医药费人民币2000余元。场地出租方代表人李鉴亮接到电话后也赶到现场帮忙维持秩序。

（三）采取的措施

接到事故报告后，区有关部门、西南街道高度重视，西南安监分局、西南派出所工作人员立即赶赴现场、调查取证、维持现场秩序，及时了解相关情况，并迅速成立事故管理小组和善后处理小组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。

西南安监分局对佛山市三水区闽源建材有限公司下达《现场处理措施决定书》，责令该公司破碎车间破碎机暂时停止使用，并按照“四不放过”原则，查清事故原因，吸取教训；完成整改，经复查验收合格后方可恢复作业。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒致死事故造成1人死亡，死亡人员情况如下：

死者姓名：黎培茂，身份证号码：5222281966*********，男，汉，籍贯：贵州省沿河土家族自治**********，1966年4月14日出生。

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故调查情况

经查阅资料、回看监控视频，查看事故现场和对佛山市三水区闽源建材有限公司经理黄少莉，厂长黄宗兴，管理人员黄家源，生产车间负责人吴桂善，制坯主管安祥武、拉坯工安祥该、煤渣工胡万友，佛山市三水区西南街李村股份合作经济社负责人李鉴亮等人调查询问得出下列情况：1.事故发生前无任何人员安排黎培茂去爬传送带；2.监控视频中黎培茂未佩戴安全帽、自行爬上传送带后又跳了两下，突然脚下打滑，摔下传送带、后脑勺撞击砖块支座后昏迷；3.打煤机传送带外围未设置隔离防护栏；4.闽源建材有限公司不能提供黎培茂本人签名的安全生产培训考核材料；5.事故发生时现场没有安全管理人员。6.场地出租方佛山市三水区西南街李村股份合作经济社没有与承租方佛山市三水区闽源建材有限公司签订专门的安全管理协议，没有派人员对安全生产工作定期检查。

五、事故发生的原因及事故性质

(一)直接原因

事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒致死事故直接原因是：

打煤工黎培茂未佩戴安全帽，违反操作规程自行爬上煤渣传送带，在传送带上跳跃，突然脚下打滑，摔下传送带、后脑勺撞击砖块支座昏迷，是事故发生的直接原因。

(二) 间接原因

佛山市三水区闽源建材有限公司存在下列问题：1.对工人黎培茂只是口头安全生产教育培训，培训后没有签名确认，也未对培训效果进行考核；2.打煤机传送带外围未设置隔离防护栏，致使工人可轻易爬上传送带；3.事发现场没有安全管理人员统一协调、指挥间接导致事故发生。

场地出租方佛山市三水区西南街李村股份合作经济社存在下列问题：未与承租单位（佛山市三水区闽源建材有限公司）签订专门的安全生产管理协议，或者在承租合同中约定各自的安全生产管理职责；未定期对承租单位的安全生产工作进行检查。

(三)事故性质

根据调查情况，调查组认定：佛山市三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒致死事故属于一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任的认定

1. 打煤工黎培茂，安全生产意识淡薄，违反打煤机操作规程，在未佩戴安全帽情况下，自行爬上煤渣传送带，在传送带上跳跃，突然脚下打滑，摔下传送带、后脑勺撞击砖块支座昏迷，是此次事故的直接原因。但责任人已经死亡，不再予以追究。

2. 佛山市三水区闽源建材有限公司对工人安全生产培训考核工作不到位；生产现场安全防护设施缺失；隐患排查工作不细致，间接导致事故发生，对事故发生负有管理责任。

3. 场地出租方佛山市三水区西南街李村股份合作经济社未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，未定期对承租单位的安全生产工作进行检查，间接导致事故发生，对事故发生负有连带责任。

（二）处理建议

经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，对事故相关单位处理建议如下：

1.建议由区安监局依据安全生产相关法律法规对佛山市三水区闽源建材有限公司进行处理。

2. 建议由区安监局依据安全生产相关法律法规对佛山市三水区西南街李村股份合作经济社进行处理。

七、事故防范及整改措施

佛山市三水区闽源建材有限公司“11.4”摔倒致死事故，是一宗典型的工人违反操作规程导致的事故，充分暴露出企业安全生产主体责任及管理工作未有效落实。事故发生单位一定要认真吸取事故教训，采取有力措施，严防类似事故发生。

（一）加强企业安全生产管理工作

西南街道办事处要采取措施督促辖区内企业加强安全管理，完善安全生产管理制度，企业安全管理人员要加强员工安全生产现场管理，制定针对具体岗位的操作规程，发现违反操作规程的行为及时制止。村民小组合作经济社出租土地给企业进行生产经营，一定要签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，要安排人员定期进行安全生产检查。执法人员、村居安全巡查员要加大检查频次，强化监管，督促企业和村小组落实安全生产主体责任。

（二）完善员工安全生产教育培训工作

西南街道办事处要督促辖区内企业结合自身情况，排查过往企业员工培训工作的不足，杜绝只口头培训，不实操测试，不理论笔试的行为。落实谁培训谁签名，谁考核谁评分，培训合格方能上岗作业的制度。从新入职人员的岗前培训到每年的老员工复训，都要对培训工作建立完整的资料档案。

(三)深入开展安全生产隐患排查治理工作

西南街道办事处要督促辖区内企业进一步细化安全生产管理措施，按照“全覆盖”的原则深入开展安全生产事故隐患排查治理工作。企业安全管理人员要经常开展巡查，发现存在较高风险的作业要在现场协调、指挥，发现工人违反操作规程要及时制止；确保每名员工遇到突发情况会及时处理。企业机修人员对安全设施、设备要及时维护、做好台账记录，将事故隐患消灭在萌芽状态。