2017年6月10日19时50分，南雄科大科技有限公司（以下简称科大公司）甲类树脂车间1号反应釜发生溢釜事故，造成直接经济损失10万元。

事故虽然没有造成人员伤亡，但造成较大的社会影响，暴露出企业安全管理方面存在薄弱环节。为深刻吸取事故教训，落实企业主体责任，南雄市政府成立了以市委常委、常务副市长朱海兵为组长的事故调查组。调查组按照实事求是、科学严谨、注重实效的原则，开展事故调查工作。通过现场勘察取证、询问有关人员，查阅相关材料、技术分析，查明了事故发生的原因和相关责任，认定了事故性质，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况和工艺及装置情况

（一）事故单位基本概况。南雄科大科技有限公司成立于2007年，属于民营企业，法定代表人涂某祥，注册资金80万元，占地33.27亩，现有员工40人。公司分别有甲类仓库、甲类车间（两栋）和综合楼等，总建筑面积11568.7㎡。该公司主要从事聚酯树脂、饱和聚酯树脂和硝基清漆的生产，年产 10000 吨涂料、2000吨树脂。2015 月9月9日取得危险化学品生产企业《安全生产许可证》,许可证编号为：（粤韶）WH安许证字〔2015〕F0070。

（二）事故反应釜工艺情况。发生事故在1号反应釜。1号釜容积为10000L，生产产品为UV聚酯树脂，主要原料为丙烯酸、环氧氯丙烷、苯酐和三乙胺（引发剂），反应为聚合放热反应。反应机理为：在反应釜中将依次加入丙烯酸、环氧氯丙烷、苯酐和三乙胺（引发剂），采用导热油作为介质，利用釜内盘管加热到70℃左右，然后停止导热油加热，反应过程放出热量使釜内物料持续升温，这个过程需要用水冷却保持恒温，要求是85℃-95℃恒温1小时，95℃-100℃恒温1小时，100℃-110℃恒温1小时，110℃-115℃恒温1小时，115℃左右经过检测达到产品要求，再降温到90℃左右便生产出产品。

二、事故发生经过及抢险救援过程

（一）事故发生经过。

6月10日下午15时45分，按照生产日程的安排，科大公司员工雷某林（班长）、朱某星（班长）和陈某群等五名员工来到树脂车间，轮值上中班（15时45分至23时45分）。上班后，他们按照工作流程，在一楼使用气动隔膜泵，通过管道向三楼的1号釜进行进料，将环氧氯丙烷、丙烯酸（液态桶装）等共8.006吨的原材料加入反应釜。17时10分左右，雷某林在三楼按照物料清单和工艺流程，向1号釜投放了苯酐和三乙胺（粉末状）0.236吨，随后关好釜盖，并记录了此时反釜内温度为30℃。17时34分，雷某林通知锅炉房操作工熊兆康升温至90℃，给1号釜供热升温，使1号釜温达到正常值75℃。直至19时左右，1号釜温度控制正常。

19时，1号反应釜温度升到85.2℃，此时按照聚酯树脂作业指导书规定需通冷却水控制升温速度，达到恒温（85℃-95℃）状态1小时。19时15分，雷某林观察1号釜反应温度已达94.5℃，并有窜温现象，于是到二楼开启冷油系统辅助恒温。为确保有效控制釜内温度，雷某林先后三次（分别为19时27分、19时29分、19时36分）到二楼冷却水阀处检查水阀开启和通水情况，但都仅凭工作经验采用手触摸水管和听水流声音的方式判断通水情况，都未到三楼右侧显示屏检查冷却水泵的开启状态。19时38分，雷某林观察1号釜反应温度已达105℃，随即呼叫二楼当班操作工陈伟群上到三楼商量对策。19时40分，1号釜内温度达到115℃，感到情况不妙，雷某林迅速跑到一楼休息室电话报告厂长朱某平。雷某林打完电话后回到三楼继续观察1号釜，发现釜内继续升温并听到异常声音，随即多次爬到三楼窗口观察放空管，发现有白色气雾冒出。朱某平接报告后立即赶往树脂车间，途经循环水池发现冷却水泵未处于运行状态。19时48分，朱某平到达1号釜发现釜内温度已达175℃并有气雾冒出，随即带领雷某林到三楼右侧操作显示屏检查冷却水泵开启状态，发现冷却水泵处于关闭状态，立即开启冷却水泵。随后下到二楼检查水阀开启情况，当朱某平回到三楼1号釜时，发现釜内气雾大量冒出，已意识到问题严重性，并呼喊工人迅速撤离。19时50分，1号釜发生了溢釜，将车间预制板屋顶掀开约80多平方米,釜盖从屋顶飞出落在厂外对面华胜包装厂的车棚旁，与事发地距离70多米远的草地上。事故造成釜内大量未完全反应的原料及反应生成物喷出,并飞洒在厂区周边和顺风飘落在厂前大道上。

（二）抢险救援情况。

事故发生后，南雄市委、市政府领导高度重视，立即启动应急预案。市委书记王碧安亲自作出指示，要求全力科学组织救援抢险，千方百计让损失减少到最小，并要求查出事故发生的原因。市长林小龙、市委常委、常务副市长朱海兵、副市长沈步亮、副市长、市公安局长曾东野等领导在第一时间赶到事故现场指挥消防人员开展现场处置，事故没有造成人员伤亡。同时，环保部门对事故周边空气环境进行不间断现场检测,周边空气各项指标达到正常标准。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况。本起事故无人员伤亡，直接经济损失10万元。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因。科大公司当班班长雷某林不具备化工生产的专业技能,违反操作规程，违章作业。按照聚酯树脂生产作业指导书，可采取水冷、油冷和停止搅拌的控温措施。操作工雷某林在操作和应急过程中采取了油冷和停止搅拌的措施，但仅凭工作经验采用手触摸水管和听水流声音的方式多次判断通水情况，却未检查出冷却水泵处于停止运行状态，致使釜内反应温度没有得到有效控制，反应产生的热量不断积聚，反应釜内温度、压力迅速升高，直接导致了溢釜事故的发生。

（二）事故间接原因。

一是安全生产责任不落实。企业负责人未认真履行安全生产职责，重生产轻安全，安全意识淡薄，没有按照规定编制规范的安全操作规程，操作规程如同虚设；安全生产管理制度不健全，操作工雷祖林未严格按照反应操作规程检查冷水泵，当1号反应釜出现反应异常时未及时向上级报告，应急处置能力缺乏，工作制度落实不到位。

二是企业安全管理、安全培训不到位。企业管理机构不健全，安全生产培训教育不到位。具体操作人员对危险作业的危险性认识不足，同时缺乏应有的岗位知识和操作技能，安全知识匮乏，没有经过专业上岗培训，面对突发事件时盲目操作、违章操作;企业本质化安全水平不高，安全管理不到位。

三是专业技术人员配备不足。企业没有认真贯彻执行相关法律法规，“一书一签”安全管理不到位。生产现场未配备具备专业技术人员。班长雷某林、副班长陈某群生产技术缺乏，遇到紧急情况时，没有技术水平和能力应对。因此，当1号反应釜发生升温异常情况后,不知道如何找出异常原因,而有针对性的采取应急处置措施,最终未能防止事故的发生。

（三）事故的性质。经事故调查组分析认定，南雄科大科技有限公司“6˙10”反应釜溢釜事故，是一起因员工严重违反操作规程,企业安全生产管理和安全培训等方面不到位的生产安全责任事故。

四、 事故责任的认定以及对事故的处理建议

南雄科大科技有限公司，没有严格落实企业安全生产主体责任，贯彻执行相关法律法规不到位；技术管理人员配备不足，技术、生产分管负责人严重失职；安全生产规章制度和操作规程不健全，并且未对员工进行系统的安全教育培训，安全管理、安全生产教育培训不到位。从业人员缺乏专业知识，对物料的特性掌握不清楚，面对突发事件时盲目操作、违章操作。因此，科大公司对事故发生负有主要责任。建议由南雄市安全生产监督管理局责令该企业停产整改，整改完成后经验收符合安全生产条件后，方可恢复生产。并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》对其依法给予行政处罚。

五、防范措施及整改建议

科大公司“6˙10”反应釜溢釜事故的发生，充分暴露出南雄市化工企业在落实安全生产主体责任上存在的漏洞。为了深刻吸取事故的教训，分析事故原因，做到举一反三，现提出如下防范措施：

（一）要严格落实安全生产责任制。科大公司建立健全并严格落实安全生产责任制度和各项安全管理规章制度。要强化企业管理机构建设，配强安全管理人员、专业技术人员。要建立领导带班制度，要求企业主要负责人、专业技术人员或其他技术骨干，在生产期间轮流值守，确保发生生产突发事件，有人应对。

（二）要完善安全培训管理制度。对从业人员进行相应的安全培训教育，特别是要强化员工“三级”安全教育培训，使全体从业人员具备基本的生产安全知识，熟悉有关安全生产规章制度和机械设备操作规程，熟知岗位的危险因素、防范应急措施，切实增强安全操作技能。

（三）建立常态化的巡查机制。建立起常态化的巡查制度，实行每月定期巡查，节假日期间全面安全生产大检查、组织专家不定期抽查重大危险源、重点企业的巡查检查制度。把每个企业的主要原料、产品、工艺、危险点、风险源排查出来，并建立台账记录。

（四）扎实做好危险化学品“一书一签”攻坚治理。从事故救援情况来看，企业的危险化学品企业原料、产品安全标签和安全技术说明书（简称“一书一签”）未对员工进行技术交底，一度导致救援工作无从开展。因此，要强化“一书一签”落实工作，着重从“危化品是否悬挂粘贴一书一签、一书一签是否符合规范要求、一书一签是否随产品流通、是否建立一书一签管理制度”等方面开展专项整治，不断规范化工园区企业危险化学品安全精细化管理。