2019年6月6日18时许，位于云浮市云安区六都镇的云浮市荣华富石材有限公司1号原料车间发生一起人员意外受伤事故，后经云安区人民医院抢救无效死亡，造成直接经济损失人民币129万元。

事故发生后，云浮市云安区人民政府立即启动应急救援预案，六都镇人民政府，应急、公安等部门赶赴事故现场开展事故调查处置工作。云浮市云安区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，成立了云浮市荣华富石材有限公司“6·6”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区应急局、市公安局云安分局、区人社局、区总工会、六都镇人民政府等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请区纪委监察委派员参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和对相关人员调查询问，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）企业基本情况

1、企业概况：公司名称：云浮市荣华富石材有限公司；统一社会信用代码：91445303079504833H;类型：有限责任公司；住所：云浮市云安区六都镇庆丰工业园；法定代表人：梁某；成立日期：2013年9月23日；营业期限：长期；经营范围：加工、销售：大理石、花岗岩、人造石、石英石。

2、事故车间设备及操作规程情况：

（1）1号原料车间选砂机设备：选砂机设备位于1号原料车间的北面，这套设备是一套组装设备，包括装料仓、漏斗、全自动粉料电磁选机、430加振动筛、430输送带出料机等。装料仓是一个边长为1.9m，高1.1m的四方体半封闭铁皮仓库，上方有一长1m，宽0.8m的入料口，装料仓下面是一个圆锥形漏斗，漏斗下面是全自动粉料电磁选机，前面是430加振动筛、430输送带，装料仓离地高4.6m，四边有角铁支柱，装料仓的左边有个大概1.5㎡的平台，四周有护栏，旁边有一用铁制造的梯子。在1号原料车间上方有一台天车。

（2)天车设备情况：产品类别：桥式起重机；产品品种：电动单梁起重机；额定起重量：2.8T；跨度：23.3m；操纵方式：地操；设计标准：GB/T3811-2008；合格证书编号：K10091680；制造商：河南省矿山起重机有限公司。云浮市荣华富石材有限公司的起重机械设备均在广东省云浮市质量技术监督局登记，登记证编号：起19粤W0024（14），检验机构是广东省特种设备检验研究院云浮检测院，该公司所有起重机械的检验合格均在有效期内。

（3）操作规程情况：根据云浮市荣华富石材有限公司的规定，1号原料车间的工序是：员工先利用天车将堆放在选砂机旁边的石英砂（每袋大概1吨重）吊上装料仓（石英砂袋的四边都有袋耳，由于袋耳比较短，所以要用一条专用的尼龙绳串起再扣入天车的吊钩），然后员工再从旁边的梯子走上装料仓旁的平台，伸手（不需要员工将身体上半身靠入石英砂袋下面）拉或解开石英砂袋下面的绑扎绳，石英砂流入装料仓，再开启选砂机设备的电源开关。

云浮市荣华富石材有限公司《天车安全操作规程》第三条第10项规定“在使用天车吊吨袋石英砂时，每次只能吊一袋，吊吨袋时严禁在人的上方越过，严禁在吊物下方操作，每次吊吨袋放入入料斗需要解开吨袋口时，只需伸手入入料斗解开袋口，严禁人的上半身进入入料斗解开袋口。”和第14项规定“吊物超负荷吊运，如有特殊情况要经公司领导同意，要有专人指挥，但必须有安全措施。”

（二）事故有关人员和单位调查情况

1、宁某，女，45岁，广西陆川人，是云浮市荣华富石材有限公司1号原料车间的天车操作员，平时与死者罗某一起在1号原料车间操作天车进行吊装作业，事发前已回广西陆川县。据宁某讲述，罗某从今年4月入厂后，罗某就和她一起在1号原料车间工作，她有多年的操作天车作业经验，经过1个月时间左右，她教会了罗某操作天车进行吊装作业。

2、莫某，女，50岁，广西陆川人，是云浮市荣华富石材有限公司1号原料车间的主管，负责该车间的生产管理，平时罗某的工作是她安排的，但事发当天的加班不是她安排的，事发前已回广西陆川县。

3、阮某，男，51岁，广西陆川人，是云浮市荣华富石材有限公司的厂长，负责公司的日常安全生产工作，是该公司的安全生产直接责任人。阮某是首先发现死者的，事发当晚正在厂里进行安全生产检查，当他检查到1号原料车间时，发现死者罗某被一袋石英砂压在选砂机上方的入料斗(原料仓)旁，于是立即叫人来进行抢救。事发当天晚上的加班是罗某要求的，并得到厂长阮某的同意。

4、陈某，男，50岁，广东云浮人，是云浮市荣华富石材有限公司的机修主管，事发当晚正在公司的机修房工作，他听到阮某的求救呼叫后，立即赶到现场，是第二个到达现场参与救援的人。

5、朱某，男，44岁，广东云浮市人，是云浮市荣华富石材有限公司压板车间（与1号原料车间一墙之隔）的班长，事发当晚正在压板车间上班，参与对死者罗某的救援工作，并打120和110电话求救。

6、罗某，男，31岁，广东云浮市人，是云浮市荣华富石材有限公司的专职安全管理人员，负责公司的安全生产资料的管理和日常安全检查，事发当晚正在5号车间维修地磅，参与对死者罗某的救援工作。

7、梁某，男，60岁，广东云浮市人，是云浮市荣华富石材有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人。事发当天正在外地出差。

8、云浮市荣华富石材有限公司

经调查，该公司有安全管理机构和管理制度、隐患排查治理制度及台账、教育培训计划及记录、应急预案及演练、作业车间操作规程等资料，现场设有安全警示标识，并配备专职的安全管理人员，但该公司在事故当晚1 号原料车间进行吊装作业时没有安排专门人员进行现场安全管理，该公司的安全生产管理人员没有及时制止或纠正罗某违反天车操作规程的行为，安全生产主要负责人没有及时消除生产安全事故隐患。

9、云安区应急管理局

2019年5月，云安区应急管理局对云浮市荣华富石材有限公司执法检查1次，下达了2份执法文书，其中现场检查记录1份，限期整改指令书1份，排查出3项安全隐患，已完成整改3项。云浮市云安区应急管理局按照工作计划履行了对该公司的监管职责。

10、六都镇安监所

2019年2月19日，云浮市云安区六都镇安监所对荣华富石材有限公司执法检查1次，下达现场检查记录1份。六都镇人民政府已与云浮市荣华富石材有限公司签订2019年安全生产责任书，并按照工作计划履行了对该公司的监管职责。

二、事故发生经过和现场处理情况

（一）事故发生经过

2019年6月6日(农历五月初四），第二天就是我国传统的端午节了，云浮市云安区六都镇的云浮市荣华富石材有限公司的部分员工（包括与罗某一齐工作的宁某、车间主管莫桂群）已回家准备过节。在云浮市荣华富石材有限公司1号原料车间工作的罗某由于是本地人，白天上完班后，向厂长阮某申请晚上加班，并得到厂长阮某同意。19时20分左右，厂长阮某在压板车间检查完后，到1号原料车间进行检查。当厂长阮某走到1号原料车间的选砂机旁边时，没有看到罗某，于是四周查看，发现在选砂机上面的装料仓有一袋石英砂，而选砂机已经停止运作。阮某立即走上选砂机上面的平台，看到罗某的上半身正被一袋石英砂压着，双脚向外，天车的挂钩在装料仓的上方，挂钩上挂着一条已经断开的绳，有一只空的石英砂袋挂在绳上。阮某立即上前想搬开石英砂袋，但由于太重（1吨）搬不动，于是立即大呼叫人来进行抢救。听到阮祝才呼叫的员工陈某、朱某等人立即赶过来，对罗某进行抢救，朱某打120电话和110电话求救。工厂抢救人员搬开压在罗柳某身上的石英砂袋后，将罗某抬到地面上，10多分钟后，公安和120救护车赶到。医护人员对罗某进行紧急抢救，但由于罗某受伤严重，经医护人员抢救无效死亡。

经调查分析，事故当晚罗某在进行吊装作业时一次吊装了两袋石英砂，并且在解开石英砂袋下面的绑绳时将身体靠入原料仓（天车吊起的石英砂袋下面），当她解开第二袋时，由于上面串入袋耳的尼龙绳不堪负重断开，一袋石英砂掉下来，罗某的上半身被压在石英砂袋下面，导致罗某受伤引起事故发生。

（二）现场勘验情况

事故现场由云浮市公安局云安分局刑事侦查大队进行勘查，现场位于广东省云浮市云安区六都镇庆丰村委云浮市荣华富石材有限公司，云浮市荣华富石材有限公司东面为山川石材厂，山川石材厂东面为鲤鱼山村；云浮市荣华富石材有限公司南面为公路，该公路东面通往省道368线，该公路西面通往庆丰村委，该公路南面为顺景石材厂。中心现场为云浮市荣华富石材有限公司原料车间，该车间门口朝南，从门口进入车间，车间东侧摆放着机器和白色麻袋包装的石粉，车间西侧摆放着白色麻袋包装的石粉和一个漏斗，漏斗里装着散装石粉和一袋完整的石粉，该漏斗上空天车吊钩吊着一个麻袋，麻袋与拉钩的绑绳脱开。漏斗东侧木板上躺着一条女尸，尸体头部朝西，尸体脚部朝南，尸体脸朝西，尸体上身穿着一件T恤，下身穿着一件蓝色牛仔裤，双脚穿一对白色软底皮鞋。漏斗内有尚未倒出的石粉及解开的结扎石粉的绳索，台边缘处有二只手套等。现场尸体检验，死者全身布满石粉，颜面部瘀血、脸结膜有密集的小点状出血；胸部乳房下侧有条状的皮下出血；左下肢小脚前侧有一横行的条状的表皮剥脱伴皮下出血，余未见明显损伤。根据尸检头部有明显的窒息征象，胸部有皮下出血，死者罗柳娟符合因胸部受挤压致机械性窒息而死亡。综合上述的调查情况，暂无发现其他可疑情况，排除他杀。

（三）事故救援和现场处理情况

1、事故救援情况

事故发生后，云浮市荣华富石材有限公司的员工立即组织救援工作，并拨打120和110请求救援，云浮市荣华富石材有限公司也启动应急救援工作，做好保护事故现场工作。120接报后，立即出动救护车赶到，救护人员对罗某进行抢救，但由于罗柳娟受伤严重，经医生抢救无效后宣布死亡。后刑警和法医到场对现场进行勘验，并对尸体作初步检查，六都镇派出所对发现伤者及其他在场相关人员进行询问调查，并调取相关的视频监控录像查看，经刑警对现场勘验发现罗某在工作过程中因意外受伤，法医对尸体进行检验发现死者的死因是机械性窒息死亡，没有其他可疑情况，综合上述的调查情况，暂无发现其他可疑情况，排除他杀。

2、现场处理情况

接到事故报告后，云浮市云安区人民政府立即启动应急救援预案，应急、公安、六都镇人民政府等部门赶赴事故现场对事故进行处置工作，事后云安区六都镇安监所对事故发生单位云浮市荣华富石材有限公司发出《现场处理措施决定书》，责令该公司1号原料车间暂时停产停业或者停止使用相关设施设备，并用警戒带隔离事故现场。

（四）善后处理情况及应急处置评估

1、善后处理情况

6月14日，通过云浮市云安区六都镇人民调解委员会和区人社部门进行调解，云浮市荣华富石材有限公司与死者家属签订《人民调解协议书》，达成有关赔偿事宜。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此事故引发的社会不稳定因素。

2、应急处置评估

本次事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，救援先期响应迅速、救援行动开展有序，救援过程未发生次衍生事故，响应程序正确，应急处置及时有效。随后，云安区人民政府成立事故调查组，进行事故调查及善后处理工作。

三、人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

死者罗某，女性，汉族，32岁，初中学历，是广东省云浮市云安区六都镇谷塘村委丰云村11号人。罗某于2019年4月2日进入云浮市荣华富石材有限公司工作，所属部门是1号原料车间，职务是员工。根据调查，1号原料车间的另一个员工宁某教会了罗某操作天车进行吊装作业，根据云浮市荣华富石材有限公司的安全教育培训记录显示，罗某有日常的安全教育培训记录及天车的操作培训记录。

（二）直接经济损失

经统计，本次事故造成直接经济损失为129万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

罗某起重吊装作业过程中违反了云浮市荣华富石材有限公司《天车安全操作规程》，导致事故发生，是事故发生的直接原因。

2、其他原因：一是云浮市荣华富石材有限公司在事故当晚1 号原料车间进行吊装作业时没有安排专门人员进行现场安全管理；二是云浮市荣华富石材有限公司的安全生产管理人员没有及时制止或纠正罗柳娟违反天车操作规程的行为；三是云浮市荣华富石材有限公司安全生产主要负责人没有及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，云浮市荣华富石材有限公司“6·6”事故是一起起重伤害的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及有关责任单位、责任人处理意见建议

（一）罗某

罗某起重吊装作业过程中违反了云浮市荣华富石材有限公司《天车安全操作规程》，导致事故发生，是事故发生的直接原因，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）云浮市荣华富石材有限公司

云浮市荣华富石材有限公司在事故当晚1 号原料车间进行吊装作业时没有安排专门人员进行现场安全管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条的规定，对事故负有管理上的责任，鉴于云浮市荣华富石材有限公司的行为不是导致事故发生的直接原因，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条的规定对云浮市荣华富石材有限公司作出行政处罚。

（三）梁某

梁某作为云浮市荣华富石材有限公司的安全生产第一责任人，是该公司的安全生产主要负责人，在督促、检查本单位的安全生产工作时没有及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故负有管理上的责任，建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对梁石富作出行政处罚。

（四）阮祝才

阮祝才作为云浮市荣华富石材有限公司的安全生产直接责任人，也是该公司的安全生产管理人员，没有及时制止或纠正罗柳娟违反天车操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，对事故负有管理上的责任，建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定对阮祝才作出行政处罚。

（四）罗某

罗某作为云浮市荣华富石材有限公司的专职安全管理人员，没有及时制止或纠正罗柳娟违反天车操作规程的行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定对阮祝才作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）要求云浮市荣华富石材有限公司对1号原料车间作出整改，加装安全防护措施，并加强作业现场的安全管理，尤其进行吊装作业时要安排专门人员进行现场监管，严防类似事故的再次发生；根据本次事故情况，开展专门的安全教育培训工作，吸取事故教训，举一反三，开展全公司的安全生产大检查，确保生产安全。

（二）要求全区的石材生产企业吸取本次事故教训，开展针对吊装作业的安全生产自查工作，发现存在安全隐患的，立即作出整改，并加强对员工的安全教育培训工作，严防类似事故的再次发生。

（三）坚持事故处理“四不放过原则”，要求相关单位对相关责任人员进行严肃处理，并做好宣传教育工作，吸取事故教训；各镇和相关职能部门要进一步落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，举一反三，不断加强业务学习，按照相关的法律法规督促行业企业落实安全生产主体责任，做好安全防范措施，进一步提高各行业安全监管水平，提升全民安全生产意识，保障全区的安全生产形势稳定。