2004年2月3日及2004年2月13日，安监部组织相关人员对#5机组2004年2月3日跳机事件进行了分析。会议认为：造成#5机组MFT的主要原因是两台给水泵A、B同时失去出力，致使汽包水位急骤下降，运行人员一分钟内手打三台炉水泵，引发炉MFT。

一、事件经过

2004年2月3日，#5机小修完成后第一次启动，机组负荷220MW，A、B两台汽泵运行，电泵运行，但未带负荷，电泵出口门关闭。

14：39：14，A小机安全油压低

14：39：15，A小机低压主汽门关

14：39：17，B小机安全油压低

14：39：17，B小机低压主汽门关

14：39：17，B汽泵控制切为手动

控制室立盘来：A、B小机跳闸光字牌亮。

14：40：06，炉水泵C停止。

14：40：46，炉水泵B停止。

14：40：47，炉水泵A停止。

14：40：50，主燃料跳闸。

二、事件分析

从上述事件经过得出，引起机组跳机的主要原因为两台给水泵同时失去出力，汽包水位急骤下降，运行人员来不及调整汽包水位，手打炉水泵，引发炉MFT。

会议认为运行人员虽然手打三台炉水泵，致使机组MFT，是生产指挥及操作之间存在问题，不应承担机组跳闸的责任。

热工检查发现，热工无引发两台小机跳机的任何首出。认为热工没有引起A、B小机跳机的主动原因。

两台小机安全油压低引起主汽门关闭，造成小汽机不出力，转速超差，切手动。

机务专业无法解释两台小机同时安全油压低的原因。

三、整改措施

1、   运行部针对此次事件，制订相关反事故措施，理顺生产指挥系统，明确操作分工。

2、   建议在具备条件情况下，增加A、B小机安全油压变送器，以对安全油压进行跟踪监测。

3、   热工专业在停机情况下，对两台小机安全油压复位开关进行校验，保证其准确性。

4、   机务专业对油系统进行检查分析，找出安全油压降低的原因。

5、   加强对集控室及电子间的安全管理，严禁在电子间使用对讲机。