一、事件经过

2004年9月16日白班，#1机组#1A真空泵运行，#1B真空泵备用。10：00，联系热工处理#1B真空泵入口总门状态不对缺陷。

10：47：30秒，热工人员在试验#1B真空泵入口总门行程开关时（后证实此开关有故障），#1机真空快速下降，当时负荷292MW。#1A真空泵大气射气阀自动关，入口门未联开，汽机主操立即手开#1A真空泵大气射气阀,单元长令汽机值班员迅速到就地给#1B真空泵补水，确认#1B真空泵入口总门的实际状态,手启#1B真空泵。#1锅炉人员打跳F磨并控制汽包水位。之后，#1机真空开始恢复,至10：49分真空恢复正常（由-90.3KP最低降至-85.5KP）。10：52分，负荷恢复290MW以上。

12：20分，热工开票处理#1B真空泵入口总门反馈行程开关后，试验该门开关均正常。

二、事故分析

经分析认为导致真空下降的原因是：1B真空泵入口总门就地阀门状态标识与实际相反，反馈行程开关接触不良，致使运行人员误认为入口总门没关到位，而当时该门实际在关位,热工人员在关门时，将该门误开。同时，热工人员无票作业，属严重习惯性违章。

三、事件反思

该起事件是继“6.24”主油箱跑油事件发生后的又一起典型性习惯违章，值得大家反思。安全考核不是目的，管理的目的是培养大家树立良好的安全意识、形成良好的工作作风，进而避免问题的重复性发生。安全意识的树立不可能取巧，只能是我们各级生产管理人员从自身作起，透过严谨的工作作风、科学的工作方法来带动广大员工，这是一个过程。当然，作为一种有效的管理手段，安全考核在需要时还是能够发挥其作用的。

四、存在的问题及整改措施

1、   据热工人员反映，1期真空泵大气射气阀在-87KP联关,入口

门在-85KP联开，并且此二门为一个开关控制.这次真空降至-85.5KP，入口门未开，导致#1A真空泵实际处于不工作状态,其连锁值有中间盲区，并且开关可能有问题。热工应在条件具备情况下做联锁试验，给运行一个交待。

2、   #1机真空的画面及测点应该选用1/P2115点。目前,#1机真

空选用1/P2119点，与实际偏差较大。当#1汽轮机低压缸排汽温度在40℃时，对应真空值应为-94KP（真空严密性较好时），1/P2115点为-95KP左右，较接近实际值，而1/P2119点为-90KP, 不利于运行人员进行事故处理。 热工应校验变送器1/P2119。

3、   #1机两台真空泵在停止状态时，不能维持正常运行时的水位

（约200MM），只有约30MM，热工给一个NORMAL信号，也就是说具备联启条件。当联启后，运行人员必须迅速到就地补水，才能保证真空泵正常工作。请汽机分部给予解决。