一、事故经过

2004年2月4日早8时，因#5炉5C炉水泵#6滤网差压高，广东火电拓奇检修公司在锅炉分部填好更换#5炉5C炉水泵#6滤网工作票后，采取如下安全措施：

（1）关闭#5炉5C炉水泵#6滤网前后隔离截止阀，上锁并挂“有人工作，禁止操作”警告牌

（2）打开#5炉5C炉水泵#6滤网旁路阀。

运行人员补充的安全措施如下：

（1）关闭#5炉5C炉水泵#6滤网差压变送器取样一次门

（2）检修过程中要与运行联系。

工作票手续完成后广东火电拓奇检修人员开始工作。18时30分，更换完成滤网后工作负责人离开现场返回时，发现检修人员正在开启#6滤网隔离阀（打开三圈），赶紧给予制止。此时5C炉水泵温度保护动作跳闸，温度最高为87C°。（正常工作温度为30-49 C°，保护值为55C°）经电气检查5C炉水泵电机对地绝缘为40MΩ。运行人员做完措施恢复系统，在电机温度正常后，投入5C炉水泵运行。2月6日20点08分电气发出“5B段接地故障”信号。20点23分停5C炉水泵，故障信号消失，电气检查5C炉水泵电机对地绝缘为零。

二、事故分析

1、拓奇检修人员×××与×××在未经运行人员许可情况下擅自开启#6滤网隔离阀，使高温炉水进入电机腔室，至使电机腔室温度升高，保护动作后跳泵，电机对地绝缘受损，（投运前为10000MΩ，保护动作后为40 MΩ）6日5C炉水泵电机对地绝缘为零。

2、运行部运行人员审核安全措施不够慎重，安全措施补充不全面。设备的消压工作应由运行人员进行操作，确认安全才能允许检修人员工作。而不是让检修人员查看隔离门是否严密。应严格执行工作票中的要求,按规定进行“挂牌上锁”。并严格执行工作负责人办票、消票程序。

3、检修工作负责人填写的工作票内容不够全面，安全措施制定不完善，工作负责人对现场操作安全工作中出现的问题未及时发现和制止，离开现场时未按规定办理工作负责人变更手续，并未坚持在现场全过程对施工人员进行监督。签票与消票时工作负责人未亲自办理。

三、责任单位

1、广东拓奇操作人员×××、×××因擅自开隔离门最终导致炉水泵电机对地绝缘为零，是此次事故的直接责任人。

2、检修部锅炉分部的该项工作负责人，未按规定坚持全过程在现场检查、指导、监督施工人员安全操作，离开现场时未按规定办理工作负责人变更手续.，对事故负有主要责任。

3、运行人员未按规程规定执行工作票“挂牌上锁”要求，为事故的次要责任人。

四、采取的措施

1、检修人员要严格按照检修规程进行操作。未经运行人员许可时不准擅自操作设备。

2、运行部对更换炉水泵滤网的工作要制定一个完善的安全措施和完整的操作程序，不允许带压情况下拆解螺栓等紧固件。确认消压完毕，做好安全隔离措施，具备条件方能准许检修人员修理。严格按照工作票安全措施要求进行操作，该上牌挂锁的一定要严格执行。

3、工作负责人严格按照规程填写工作票，在签票、消票过程中本人应亲自办理，在检修现场应全过程进行检查、监督。确保检修工作安全进行。

案例32    #1汽轮机小修试运进水事故

一、事故经过

2005年2月17日白班，×值接到准备启机的命令后，值长、单元长立即指挥着值班员，从炉水泵注水冲洗到注水，启动其它设备，做各项试验，到锅炉上水，做了很多工作。然而，在忙碌之中没有按照规定对系统进行检查。从而没有发现锅炉汽包的所有水位计一、二次门都已经关闭了（事后只是怀疑检修无票干活，但有关方面不认可）。

××值接班后见汽包还未见水，就关闭了上水泵至省煤器的截门，准备改用电泵上水。而恰在这时，汽机值班员发现#1机调节级温度由160℃下降到130℃，最低到100℃。立即分头查找原因，最终发现是汽包水位计出了问题。当时汽机盘车状态下已经有明显的声音，汽缸里进了不少水。万幸的是汽缸金属温度本身就低，发现还算是早，没有造成汽缸、转子变形严重。所以当充分疏水并点盘转子180度后，重新启动盘车并逐渐恢复了正常。

18日早晨启动时过热器里面的部分存水排出来，造成对汽缸的二次冲击，在厂领导及专工指导下，×××值人员利用了一个班的时间，才艰苦地将过热器里面的存水全部抽排干净，并逐渐升温升压，冲转暖机。18日18：00`终于与系统并网成功。

二、事故教训总结

1、回顾这一事件，虽然没有造成恶劣后果，但性质是十分严重的，在此除了自我批评管理不到位以外，对×值一班提出严厉的批评！并责成值长、单元长立即组织本值、本班员工进行安全纪律教育，结合去年发生的一次误操作，要举一反三，真正地吸取经验教训，制订切实可行的安全措施，把各项工作扎扎实实地落到实处，确保今后不再出现类似的情况。有关事故通报及处理意见将在日后下发。

2、同时要求运行部其他各班组利用学习班开展好“安全活动日”，专题讨论今年“如何防止发生人身事故、防止发生误操作及其它人为责任事故”，要形成书面决议，并落实到工作中去。

3、在今后的各项操作中，各值长、单元长、班长等人要正确、理性对待上级的指令，严格按规定办事，认真执行“两票三制”。重视完成任务的每一个过程或环节。而在每一次的重要操作中，都应让大家明白操作要点、危险点等等。

4、出现这样的事情，也反应出我们的各级管理人员责任心不强，管理不到位，层层把关不严，最后才导致了事故的发生。