2022年8月7日10时05分，云南田坝煤矿22182综采切眼掘进工作面发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失176.6万元。

依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《云南省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关规定，2022年8月8日，由国家矿山安全监察局云南局牵头，曲靖市能源局参与，会同宣威市应急管理局、能源局、公安局、总工会等单位成立了田坝煤矿“8·7”其他事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请纪检监察机关介入，对该起事故进行调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、事故单位概况

(一)企业概况

田坝煤矿(统一社会信用代码:915303812172908624)为云南省煤炭产业集团有限公司(以下简称云煤集团)下属的国有煤矿，位于云南省宣威市东南部104°方向，距宣威市75km，距曲靖市131km，距昆明市约268km。该矿于1969年建矿，1974年正式投产。2021年7月，田坝煤矿按照云煤集团统一要求，由全民所有制改为有限公司制，法定代表人为赵家星。改制后，该矿撤销原下属云南田坝煤矿二号井的机构编制和管理层级，在公司层面设立安全管理部、生产技术管理部、机电运输管理部、通风防突管理部、调度信息指挥中心等生产安全管理部门，直接对全矿生产安全工作进行管理。目前，该矿“五职”经理(矿长)(其中采掘副总工程师峰平于2022年4月7日任命为代理生产副总经理)和“六类”技术员配备齐全，生产作业队伍有采煤一队、掘进二队、掘进三队、开拓队、通防队、机电队、运输队、溜子队等8个作业区队;相关机构改革和人员调整工作仍在进行中，其中，掘进二队仅留有队长一名管理人员，原二号井井长蒋孝峰、机运副井长陈飞、安全副井长蔡荣敏、生产副井长邵发荣尚未明确具体工作岗位，暂时履行一般安全管理人员的岗位职责。煤矿采用“三·八”制作业，夜班0时至8时、早班8时至16时、中班16时至24时。

(二)矿井概况

2020年5月6日，经《曲靖市人民政府关于对曲靖市煤矿整治“两个清单”的公示》确定田坝煤矿为单独保留矿井。矿井设计能力为60万吨/年，核定生产能力30万吨/年，采矿许可证号:C5300002010011120055096,有效期至2023年2月4日，安全生产许可证号:(滇)MK安许证字〔2005〕1081,有效期至2022年9月30日。

矿井主要开采煤层为K2+1、K5+1、K6、K7、K9、K17、K18煤层。矿井工业储量5708.44万吨，可采储量4613.44万吨，相对瓦斯涌出量98.360m3/t、绝对瓦斯涌出量41.951m3/min，属煤与瓦斯突出矿井，中等水文地质类型，矿区工程地质勘探类型为以层状岩类为主的中等类型。

矿井目前开采K7、K18煤层，可采煤层自燃倾向性均为Ⅲ类不易自燃，煤尘均有爆炸性，K18煤层为半暗煤层，煤层厚度稳定，结构简单，煤层容重1.45t/m3,平均厚度1.1m，平均倾角44°，煤层老顶为4m厚的细砂岩，直接顶为2m厚的浅灰色粉砂岩，伪顶为0.03m厚黑色灰质粘土岩。

(三)矿井生产系统概况

1.开拓系统：矿井采用立井斜井联合开拓，现有8个井筒(主斜井、副立井、岔河主斜井、岔河管子斜井、七风井、一风井、二风井、四风井)，其中：主斜井用于运输兼作进风，副立井用于提升人员物料兼进风，岔河主斜井、岔河管子斜井、七风井用于进风，一风井、二风井、四风井用于矿井回风。矿井划分为2个水平 (+1500m水平、+1300m水平)、3个采区(一采区、二采区和四采区)开采。现开采一采区、二采区和四采区，开采方式为走向长壁式，采煤工艺为炮采，掘进方式为炮掘。发生事故时，井下布置有24714采煤工作面和22182综采切眼掘进工作面。

2.通风系统：矿井通风方法为机械抽出式，通风方式为分区式。矿井3个回风井各安设有2台主要通风机，一台工作，一台备用。

其中，为一采区服务的一风井主要通风机型号为BD-II-8-NO.19，为二采区服务的二风井主要通风机型号为FBCZD-NO.19，为四采区服务的四风井主要通风机型号为BD-II-8-NO.21。矿井通风阻力测定1980.64Pa，等积孔为3.23m2，矿井通风难易程度为容易。

3.安全监控及视频监控系统：矿井安设了型号为KJ101N-X的安全监控系统，在地面中心站装备了2套主机，一套使用、一套备用;井下各作业点安装了传感器，对相关参数进行实时监测监控。矿井在采掘作业地点、主要机房硐室、地面风机房、主斜井及副立井等地点均安设了工业视频监控系统。矿井安全监控系统与视频监控系统均与曲靖市能源局监控中心及国家矿山安全生产风险监测预警系统实现了联网。

4.瓦斯抽放系统：矿井现有两套瓦斯抽放系统，其中2台型号为2BEC72的瓦斯抽放泵，作为矿井低负压抽放系统;另外2台型号为2BEC67的瓦斯抽放泵，作为矿井高负压抽放系统。高、低负压抽放管路分别敷设至井下各采掘作业点进行采掘前预抽及对采空区和工作面上隅角进行抽放。

5.防尘、防灭火系统：矿井地面消防水池容量为400m3，备用消防水池容量为200m3，矿井防尘主水管选用DN100×4钢管，支管选用DN50×4钢管，采用静压供水方式对地面和井下防尘、防灭火供水。地面及井下均设有消防材料库，配备了消防器材。

6.井下排水系统：矿井排水系统为两级排水。一采区在+1425m安装有2台100D45×4和1台100D45×2矿用多级离心泵，2趟DN100×4排水管路;二采区在+1302m安装有3台D155-30×8矿用多级离心泵,2趟DN150×6排水管路;四采区在+1367m安装有3台100D45×4矿用多级离心泵,2趟DN150×6排水管路。三个采区的水均排到+1500m运输大巷排水沟内，自流至副立井井底主水仓，主水仓容积1000m3，副水仓容积750m3，安装有3台200D-43×8型矿用多级离心泵，沿副立井安装2趟DN250排水管路排至地面污水处理站。

7.提升运输系统：副立井安装有JKMD-2.25×4Ⅰ型多绳摩擦式提升机,担负人员上下及矿井材料、矸石辅助提升任务;主斜井安装有1台DX-1000型带式输送机，担负矿井原煤运输任务。一采区、二采区和四采区均为下山开采，一采区暗斜井使用JKYB-2×1.5型绞车串车提升，二、四采区暗斜井分别使用JKY2/1.5B型绞车串车提升，四采区暗斜井安装有一台RJY-30-25/360架空乘人装置运送人员。

8.供电系统：煤矿地面建有一座35/6kV变电站，两回35kV进线分别引自220kV大松树变电站35kV不同母线段。煤矿建有地面变电所、井下中央变电所及各采区变电所，均采用单母线分段分列式双回路供电，并对地面和井下各用电地点进行供电。

9.供水施救、压风自救及紧急避险系统：矿井安装了供水施救系统，井下主要运输巷、采掘工作面进回风巷及避难硐室均安设供水施救装置。矿井安装了压风自救系统，井下避灾路线上每隔200m设置了供气阀门，采煤工作面进回风巷、掘进工作面均设置了压风自救装置。矿井设置3个永久避难硐室，均安装和配备了急救设施和急救物资。

10.通信联络系统：矿井安装了KTJ101型矿用程控调度交换机通信系统，在主要生产场所安设直拔电话，井下避难硐室、水泵房、中央变电室等人员集中地点设有直通井口调度室的电话。

(四)事故地点概况

2021年，田坝煤矿编制了矿井机械化改造实施方案并报云煤集团批准，将二采区的22182炮采工作面调整为首个综采工作面。2022年7月，煤矿决定把22182炮采工作面回撤后重新掘进综采工作面切眼，并编制了《22182综采切眼掘进工作面作业规程》(以下简称《综采切眼作业规程》);7月22日，总工程师组织煤矿副总经理、相关部门负责人和副总工程师对作业规程进行了会审;7月25日上午，煤矿技术员到掘进二队对规程进行了贯彻学习，7月29日夜班开始组织施工，至发生事故时已掘进69m。

煤矿编制的《综采切眼作业规程》规定：22182综采切眼从22182溜子道开口，按N66°方位、44°坡度挂中腰线施工，巷道设计长81m、净高1.7m、净宽2.4m，采用炮掘工艺，双排DW2.2-300/100型单体液压支柱配HDJA-1000铰接顶梁支护顶板，柱距1m，沿巷道两帮每2m各打一棵贴帮柱加强支护和背帮;为防止煤矸物料滚落伤人，要求在上山方向右侧每两棵单体柱之间再加设一棵木柱用于钉隔板，将溜矸道与人行道分开，并在距迎头不大于10m的人行道上方钉喇叭口将煤矸引向溜矸道，人行道每隔30-40m再设一道挡矸板，隔板及喇叭口高度为巷道净高的2/3以上;每次放炮结束要等待30分钟，待炮烟吹散，请示调度室同意后，班长、放炮员、瓦检员一同进入工作面检查瓦斯、顶板、爆破等情况，无安全威胁后，方可撤出岗哨，通知其它人员进入;切眼施工期间，连队管理干部必须现场跟班作业，及时处理安全生产中存在的问题。

通过事故现场核查，22182综采切眼掘进工作面的实际情况是：巷道从22182溜子道开口，按N66°方位、44°倾角挂中腰线组织施工,采用炮掘工艺，已经掘进69m，巷道净高0.75~1.35m，巷道两帮未支设贴帮柱，人行道与溜矸道之间未增设木柱，仅采用铁丝将隔板拴在单体液压支柱上。迎头放炮后尚未出矸，喇叭口距迎头16.8m、高0.58m，从喇叭口下方3m处至迎头的19.8m范围未钉隔板，未将人行道与溜矸道分开，也未设置挡矸板。

(五)节后复产验收情况

按照《云南省煤炭产业集团有限公司关于2022年春节期间煤矿生产建设工作安排的通知》(云煤生产发〔2022〕55号)要求，田坝煤矿制定了《云南田坝煤矿有限公司关于2022年春节期间安全生产工作安排的通知》，2022年春节期间未放假，开展设备检维修和从业人员培训工作。2022年2月4日至6日开展了安全生产大排查，2月7日恢复生产。

二、煤矿安全监督管理工作情况

(一)曲靖市能源局安全监管情况

曲靖市能源局按照曲靖市人民政府批准的《曲靖市能源局关于上报2022年煤矿安全监管执法工作计划的请示》(曲能源安全〔2021〕123号)《曲靖市能源局关于对2022年能源产业发展工作开展分片挂钩联系督导的通知》(曲能源发〔2022〕3号)《曲靖市能源局关于调整2022年度煤矿安全监管执法计划的通知》(曲能源安全〔2022〕17号)要求，曲靖市能源局第二挂钩联系督导组(以

下简称督导组)负责对宣威市和会泽县区域内的煤矿开展挂钩联系和督导。

2022年以来，督导组对田坝煤矿开展安全检查4次，共发现安全隐患40条，提出工作要求27条，煤矿均按照“五定”原则完成了整改并通过了云煤集团的复查销号。

(二)云煤集团管理情况

云煤集团在曲靖设置驻曲靖煤矿安全巡查组对在曲所属煤矿开展日常安全督导检查，选派一名驻矿安全监督员实施驻矿盯守。

1.曲靖巡查组检查及隐患整改完成情况：今年以来，云煤集团驻曲巡查组对田坝煤矿开展各类安全检查8次，共查出安全隐患84条，已全部通过整改复查。

2.云煤集团驻矿安全监督员检查及隐患整改完成情况：今年以来，驻矿安全监督员入井检查121次，下达隐患整改通知书29份，共查出安全隐患268条，已全部整改销号。

三、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2022年8月7日7时30分，田坝煤矿掘进二队队长黄照潘在连队会议室组织召开早班班前会，当班出勤共8人，分别是班长王光德、副班长黄和志、放炮员王买和其他掘进工5人(沈宗国、黄照苍、徐天选、杨世高、黄照贤)。8时20分，当班人员除放炮员王买去井下炸药库领炸药外，其他8人均到达22182溜子道，此时，通风队瓦斯检查员周定友已检查完工作面瓦斯在运输巷内，班长王光德安排自己与黄和志和黄照贤到迎头打眼，其他4人负责运送材料。黄和志操作气腿式气动凿岩机，黄照贤负责扶钻杆，王光德在旁边监督、观察周围的情况，在打眼作业过程中，队长黄照潘到工作面查看了情况，简要交待了安全注意事项后，便说要到运输巷清点单体液压支柱。9点51分，班长王光德经向调度室请求同意后下达了放炮命令。炮烟散尽后，黄和志、黄照贤按照班前班长的分工，两人一前一后进入22182综采切眼掘进工作面检查安全情况。10点05分，2人行进至工作面开口以上54m处(距迎头以下15m)，黄和志听到迎头有矸石滑落滚动的响声，在立即向风筒侧和单体液压支柱后方躲避的同时，喊：“让”，待迎头无响动后，黄和志转身看到黄照贤已倒在巷道底板上，头部在流血，身上无矸石、煤块等物体。

(二)事故报告、抢险救援过程

10时05分，黄和志发现黄照贤受伤倒地，立即呼叫正在巷道里从下往上搬运材料的王光德等人，王光德立即跑至黄照贤旁，发现其头部左侧太阳穴处有血流出，头部右侧紧贴单体液压支柱提手，人昏迷叫喊无回应。王光德随即带领其他工友将黄照贤从受伤地点搬往运输巷，在搬动过程中，黄照贤间断性地有“哼”声，10时09分，王光德打电话向井口调度室报告了人员受伤情况，并与组内其他人员一起用担架将黄照贤运送至井口。

井口调度室值班员黄照远接到事故报告后，立即向矿调度室值班员张兴汇报了事故情况，张兴随即向矿党委书记顾紊华报告了事故情况，煤矿立即启动事故应急预案。10时57分，王光德一行6人将伤员黄照贤搬运至地面，抬上救护车送往田坝煤矿职工医院进行抢救，田坝煤矿分别向曲靖市能源局、国家矿山安监局云南局报告了人员伤势，13时35分，伤员黄照贤经抢救无效死亡。

(三)事故善后情况

事故发生后，田坝煤矿按照国家和云南省有关规定积极稳妥开展善后处理工作，矿区社会秩序稳定。

(四)应急处置评估

本次事故应急处置迅速，没有引发次生事故，遇难者家属思想疏导及善后工作积极有效，矿区社会治安稳定。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

1.22182综采切眼掘进工作面按44°坡度由下向上施工，放炮后的煤块和矸石处于自然向下滑落滚动的状态。

2.作业人员冒险进入未采取防止浮矸活石滚动下滑措施的危险区域，被上方滚落的矸石击中头部导致发生事故。

(二)事故间接原因

1.风险分析管控不到位。一是对大倾角上山施工存在的事故风险分析研判不充分，放炮后防范工作面悬浮煤矸滚落伤人的安全措施不科学，挡板设置位置不当。二是对职工思想动态分析和跟踪教育管理有差距，职工队伍存在有令不行、有禁不止现象。三是事故当班带班领导和巡查安全员对井下作业点存在的风险认识不足，至事故发生时两人均还未到达事故地点。

2.技术管理不到位。一是由下向上施工44°倾角的斜巷，未按《煤矿安全规程》规定制定防止设备、物料、煤矸石等下滑滚落的专项安全技术措施。二是组织编制并会审通过的《综采切眼作业规程》存在漏洞，制定的防止大倾角上山施工时迎头浮矸活石滚落下滑的措施不科学，喇叭口设置位置不当，对挡板、隔板、喇叭口设置的方法、标准、材料规格、强度以及喇叭口移动顺序、方法等未作出具体规定。三是《综采切眼作业规程》执行不到位，事故现场巷道净高0.75~1.35m，巷道两帮未支设贴帮柱，人行道与溜矸道之间未设木柱，喇叭口距离迎头16.8m。不符合规程规定的巷道净高1.7m，巷道两帮应支设贴帮柱，人行道与溜矸道之间应增设木柱、钉隔板，喇叭口距离迎头不大于10m的要求。

3.规章制度执行不严格。一是放炮后未按作业规程规定报告调度室，未等待30分钟后再进入掘进工作面，也未先由班组长、瓦斯检查工、放炮员一同进入工作面检查瓦斯、顶板、爆破等情况，确认无安全威胁后，方允许其他人员进入。二是隐患排查治理制度执行不严格，对发现的隐患问题在未及时整改的情况下仍继续组织掘进作业。

4.安全教育培训不到位。一是从业人员风险辨识能力弱，安全意识淡薄，在未采取防止矸石滚落措施的情况下，冒险进入44°上山掘进工作面放炮后的区域。二是煤矿特种作业人员配备不能满足工作需要，井下共布置有两个水平、三个采区、2个采掘作业点和多处井巷维修作业点，每班仅安排一名安全检查员入井进行安全巡查，在井下主要作业点和重要风险点无安全员现场督促盯守。三是事故教训吸取不深刻，同类事故反复发生。此次事故与本矿2019年“7·27”事故原因基本相似，煤矿未能举一反三有效分析研判大倾角工作面作业过程中存在的事故风险问题并采取有效措施进行管控。

5.驻矿监督管理不到位。一是云煤集团驻矿监督员对田坝煤矿落实安全技术措施、隐患排查治理制度等工作督促检查不到位。二是曲靖市能源局驻矿安全监督员督促检查煤矿风险分析管控、隐患排查治理工作有差距。

(三)事故性质

经调查认定，田坝煤矿“8·7”其他事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)对事故有关责任人员处理建议

1.黄某贤，事故当班作业人员。工作面放炮后，冒险进入未设置挡矸板的危险区域，堆积在迎头的浮矸活石滚落砸伤其头部致死，是此次事故的直接责任者。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.王某德，事故当班班长。未落实《综采切眼作业规程》规定，放炮后未向调度室汇报放炮情况并经调度室同意，在瓦斯检查员未检查放炮后瓦斯和放炮员检查放炮后的情况下，未阻止其他人员进入放炮后的区域，对此次事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项1的规定，建议给予政务撤职处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币肆仟元整(￥4,000.00)。

3.黄某志，事故当班副班长。未落实《综采切眼作业规程》规定，带头进入未设置挡矸板的危险区域，对此次事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币贰仟元整(￥2,000.00)。

4.周某友，事故当班瓦斯检查员。未认真落实《综采切眼作业规程》和瓦斯检查“一炮三检”的规定，在放炮结束后未检查迎头通风瓦斯的情况下，默许其他人员进入工作面，对此次事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币叁仟元整 (￥3,000.00)。

5.黄某昌，事故当班安全员。履行安全监督检查员岗位职责有差距，未认真分析研判当班井下各作业点存在的事故风险，至事故发生时还未到达事故地点督促检查安全生产情况，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 (一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币叁仟元整 (￥3,000.00)。

6.黄某潘，掘进二队队长，事故当班跟班队领导。履行队长岗位职责不到位，未认真督促落实《综采切眼作业规程》，未组织职工及时整改存在的事故隐患，对职工日常安全教育培训不到位，跟班过程中未及时制止职工违章进入未设置挡矸板的危险区域，对此次事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务撤职处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币伍仟元整(￥5,000.00)。

7.陈某林，中共党员，田坝煤矿生产技术部部长，负责组织编制作业规程和安全技术措施等工作。未能充分分析研判22182综采切眼掘进工作面风险点，煤矿编制的《综采切眼作业规程》中未制定防止喇叭口至迎头这段区域矸石滚落伤人的相应措施，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币伍仟元整(￥5,000.00)。

8.黄某锐，中共党员，田坝煤矿安全环保部部长，负责组织制定安全管理制度，落实现场安全措施。履行安全监督管理职责不到位，未能及时发现并消除22182切眼掘进工作面迎头未采取防止矸石滚落措施和挡矸板高度不足的事故隐患，对此次事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记大过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币伍仟元整(￥5,000.00)。

9.黄某正，中共党员，田坝煤矿生产副总工程师，事故当班井下带班领导，负责配合生产副总经理抓好生产和煤矿安全监督管理和隐患排查工作。履行安全监督管理职责不到位，明知事故地点存在事故风险和隐患，未及时到事故地点督促检查安全生产工作和验收隐患整改情况，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币陆仟元整(￥6,000.00)。

10.峰某，中共党员，田坝煤矿采掘副总工程师兼代理生产副总经理，负责协助总工程师抓好生产技术管理和协助矿长抓好生产组织工作。履行岗位职责不到位，对《综采切眼作业规程》审核把关不严，在风险管控措施不科学、不严明的情况下组织大倾角上山施工，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第 (一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币柒仟元整 (￥7,000.00)。

11.吴某琼，中共党员，田坝煤矿安全副总经理，分管煤矿安全监督管理和隐患排查工作。履行安全监督管理职责不到位，对22182切眼掘进工作面未按作业规程组织施工和作业人员习惯性违章行为督促检查不力，未及时发现并消除大倾角上山施工未采取防止矸石滚落和挡矸板高度不足的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务记过处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款人民币柒仟元整(￥7,000.00)。

12.罗某勇，中共党员，田坝煤矿总工程师，负责组织作业规程、操作规程、岗位责任制编制和审查。组织审查《综采切眼作业规程》时，未能发现没有制定防止迎头附近设备、物料、煤矸石等下滑滚落措施，对22182综采切眼掘进工作面未按作业规程组织施工的事故隐患督促检查不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务警告处分;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议给予警告，并处罚款捌仟元整(￥8,000.00)。

13.赵某星，中共党员，田坝煤矿法定代表人兼总经理，安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理工作。督促检查本单位安全工作不到位，未认真组织分析研判大倾角上山施工存在的事故风险并采取科学有效管控措施，未及时发现并消除22182切眼掘进工作面迎头未采取防止矸石滚落和挡矸板高度不足的事故隐患。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第 (七)项的规定，建议给予政务警告处分;依据《安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议给予上一年收入40% (￥46,039.20)罚款的行政处罚。

14.顾某华，中共党员，田坝煤矿党委书记兼董事长，负责全矿的党建和职工安全生产思想教育管理。安全生产思想教育管理工作不到位，存在有令不行、有禁不止现象，对事故发生负有重要责任。按照“党政同责、一岗双责”要求，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议给予政务警告处分;依据《安全生产法》第九十五条第(一)项的规定，建议给予上一年收入40%(￥41,872.40)罚款的行政处罚。

15.耿某优，中共预备党员，云煤集团派驻田坝煤矿安全监督员，对田坝煤矿开展隐患排查治理、安全培训教育工作监督有差距，对事故的发生负有责任。建议云煤集团按照内部管理办法进行处理。

16.钱某民，中共党员，曲靖市能源局派驻田坝煤矿安全监督员，督促田坝煤矿开展风险分析管控、隐患排查治理、安全培训教育工作有差距，对事故的发生负有责任。建议曲靖市能源局按照相关管理办法进行处理。

以上对事故负有责任的人员为中共党员的，建议其所在党组织依照党纪党规作出相应处理。

(二)对事故责任单位的处理建议

1.田坝煤矿，未认真落实企业安全生产主体责任，对煤矿安全管理、技术管理、教育培训等方面的法律法规和政策要求落实不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定，建议给予罚款人民币柒拾捌万元整 (￥780,000.00)的行政处罚;依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议由颁发部门暂扣田坝煤矿安全生产许可证。

2.云煤集团曲靖巡查组，对巡查区域内的煤矿风险分析管控不到位、不按规程措施组织施工的问题和隐患督促检查不力，对事故发生负有责任，建议其向云煤集团作出深刻检查，并在云煤集团内通报批评。

六、事故防范和整改措施

(一)煤矿要强化风险分析管控。一是进一步完善安全生产双重预防机制，以强化企业安全主体责任落实为切入点、以重大风险管控为着力点、以防范事故为落脚点，把风险分析到各岗位、各环节、各作业点，措施要科学有效、具体明了，有针对性和可操作性;二是切实强化制度措施执行情况的监督和考核，确保有关煤矿安全生产法律法规、规章制度落到实处。

(二)煤矿要加强技术管理工作。一要强化技术人员的职业素质和能力提升，严把作业规程和安全技术措施编制审批关，确保编制的规程和措施科学、合理、规范、有效，做到全过程、多角度、全方位指导现场作业、管控事故风险;二要加强对作业规程和安全技术措施的宣贯和落实情况的监督检查，确保规程措施执行到位。

(三)煤矿要强化安全教育培训。一要有针对性的开展职工日常安全教育培训，强化警示教育，提高职工自保互保意识，坚决杜绝违章作业、违章指挥;二要加强各工种操作技能培训，让从业人员熟知操作规程、作业规程、安全技术措施相关要求，严格按照操作规程、作业规程和安全技术措施进行作业;三要注重分析职工思　　想动态，掌握职工思想波动变化情况，严格落实入井宣誓制度，促进入井人员集中精力上标准岗、干标准活。

(四)煤矿要强化制度执行的监督考核。一要认真梳理煤矿各项安全生产管理制度、规程措施和岗位职责，对编制不规范、措施不合理、管控效果差和针对性、操作性不强的制度、规程和措施，应当重新组织制定;二要配齐配强满足煤矿安全生产工作需要的安全员，严格落实每班安全员现场督促检查、队领导跟班作业和矿领导带班下井等制度，突出重点区域、重点工作、薄弱环节，加强现场监督检查，严格落实各项规章制度、操作规程和奖罚机制，及时发现和消除事故隐患，坚决杜绝习惯性违章行为。

(五)云煤集团要强化对下属企业的帮扶督导。一要充分发挥集团优势，安排专业团队进驻田坝煤矿，指导帮助煤矿分析问题、找准方向、研究对策，及时扭转煤矿安全生产和长期欠薪的被动局面;二要加大对困难企业的项目帮扶和资金支持力度，督促指导下属企业加快改制工作进度，减少干部职工思想不稳定带来的安全风险;三要切实落实云煤集团的企业主体责任，压实公司领导、部门对下属企业的安全管理、联系包保、督促检查等相关责任，严防事故屡屡发生，重蹈覆辙。

(六)监管部门要强化监管执法。一是曲靖市能源局要统筹监管力量，认真研究完善驻矿监督制度，驻矿监督员必须落实驻矿盯守责任，督促煤矿深入开展双重预防机制和落实规章制度;二是要切实履行地方监管主体责任，进一步加大监管执法力度，严肃查处煤矿违法违规行为，通过严格执法倒逼煤矿企业落实安全生产主体责任。